脑梗死(恢复期）左侧半身不遂一例

主诉

左侧半身不遂3个月余。

现病史

患者入院前3个月突发左侧肢体半身不遂，不***行走，不能持物。偶有头晕，无头痛，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无二便失禁。曾到我院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，经治疗后症状减轻。目前仍左侧肢体麻木乏力，尚能***行走，能持物，精细动作差，记忆力差，反应迟钝，无神志障碍，无头痛、头晕，为行系统康复治疗入我科。

既往史

有”高血压”病史5年，最高血压达200/1000mmHg，坚持服用“替米沙坦片”，”2型糖尿病”病史2年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 65次/分，R: 16次/分，BP: 140/80mmHg。

T:36.6℃ ,P:65次/分,R:16次/分,BP:140/80mmhg。神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律65次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢V期，左手IV期，左下肢V期，肌张力正常。双侧病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。

辅助检查

心电图：窦性心律，心律65次/分，无明显ST-T改变。头颅CT示：1.脑桥脑梗塞复查 2.左侧小脑半球、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶，部分陈旧性 2.脑白质疏松 3.双侧上颌窦及双侧筛窦炎性病变。

初步诊断

1.脑梗死(恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。 2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶片口服抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片、替米沙坦片口服以降压、奥拉西坦胶囊口服以改善记忆力，盐酸多奈哌齐胶囊口服以改善痴呆症状，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，格列美脲片，盐酸二甲双胍缓释片口服以降糖，谷红注射液静点以活血化瘀，肌氨肽苷静点以营养神经，消栓肠溶胶囊口服以补气、活血、通络，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。康复治疗予低频脉冲电治疗；拔罐疗法,中频以活血化瘀，改善肢体运动功能；超声波治疗联合治疗以改善脑功能。

诊断结果

1.脑梗死(恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（很高危） 3.2型糖尿病