肝脓肿鉴别诊断一例

主诉

反复右上腹胀痛2月余，再发加重伴发热1周。

现病史

患者于2个月前无明显诱因出现右上腹胀痛不适，自认为胃炎，未予重视及治疗，腹胀反复发作，1周前腹胀较前明显加重，并出现发热，未测体温，热型不详，伴恶心、纳差、乏力，无头痛，无胸痛，无腹泻，无畏寒，无盗汗，2天前到外院就诊彩色多普勒超声示肝左内叶见一8.5cm×3．1 cm不均匀回声区。为求进一步诊治来我院。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T: 38.6℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 112/62mmHg。

T:38.6℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP:112/62/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律86次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.腹部磁共振成像(MRI)示肝左内叶多囊性病变，考虑胆管细胞癌可能性大，不除外炎性假瘤。 2.上腹部增强CT检查示：肝左叶低密度影，边缘欠清晰，提示肝左叶占位性病变，考虑肝癌、肝血管瘤。 3.血液分析：白细胞14.9*109/L，中性粒细胞比76.1%，淋巴细胞比率 28.3%，血红蛋白121g/L，血小板201*109/L。 肝功能：白蛋白32 g/L，谷丙转氨酶21.0u/L，谷草转氨酶29.0u/L，总胆红素,38.3umol/L，直接胆红素 12.2 umol/L，谷氨酰转肽酶72u/L，碱性磷酸酶 36u/L。甲胎蛋白(AFP) 5.1 g／L、癌抗原199(CA199)23．4 kU／L、癌抗原125(CA125)1．10kU／L。输血前四项：均阴性。

初步诊断

肝左叶占位病变：1.肝癌 2.肝血管瘤 3.肝脓肿

鉴别诊断

肝癌： 支持点：中老年女性，腹痛2月余，CT提示肝左叶占位病变； 不支持点：中老年女性，腹痛2月余，CT提示肝左叶占位无明显快进快出表现； 结论：暂不考虑； 肝血管瘤： 支持点：中老年女性，腹痛2月余，CT提示肝左叶占位病变； 不支持点：CT提示肝左叶占位病变无快进慢出表现； 结论：不考虑。

诊治经过

给予还原型谷胱甘肽护肝，头孢替安+甲硝唑抗感染等对症治疗，期间患者出现反复高热，予复方氨基比林退热处理。请肝胆外科会诊，在超声引导下行肝脏占位穿刺术，抽出脓性分泌物约6 ml，送细菌培养鉴定+药物敏感试验。抗感染治疗3天后患者体温下降至正常。第6天再次超声引导下再次行肝脓肿穿刺术，抽出灰白脓性分泌物约8 ml，第7天复查彩色多普勒超声示：肝左内叶4.6 em×2.8 cm大小不均质强回声光团，内伴蜂窝状液性暗区。考虑患者病史较长，虽经两次超声引导下穿刺抽液，但脓肿始终液化不全，强化CT、MRI检查均提示肝癌可能，故不除外肝癌伴液化坏死，外科会诊后转外科决定行手术治疗。术中见腹腔内有少量黄色渗液，组织水肿明显，肝左内叶下段可见一 4.5 cm×3.0 cm大小肿物，质韧，与横结肠、胃小弯侧粘连紧密，沿肿瘤边缘将肿瘤完整切除。剖开肿瘤断面呈蜂窝样改变，有灰白脓液流出。术中快速病理提示肝脓肿，脓液细菌培养：阴性。术后病理回报：(左叶)肝组织急慢性炎伴脓肿形成。术后继续予头孢替安、甲硝唑静脉滴注抗感染等综合治疗，入院20天后患者症状好转出院。

诊断结果

肝脓肿

肝脓肿是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚，是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。当怀疑化脓原因时，所有患者必须进行脓肿内容物培养。不应等到培养结果出来后才进行抗生素治疗，必须开始经验性抗生素治疗。化脓性肝脓肿常需要抽液引流和抗生素。肝脓肿常见表现为右侧上腹部疼痛，恶心、呕吐，纳差、乏力，畏寒、发，精神差等，此患者肝脓肿临床表现，但影像学表现上容易误诊为肝癌，经积极的抗感染治疗及手术切除标本病理检测后确诊为肝脓肿。