外伤后头晕头痛右手疼痛一个半小时

主诉

外伤后头晕头痛右手疼痛一个半小时。

现病史

患者自诉于今日中午11时左右，干活时不慎从梯子上(约3米左右)摔下，头部及肢体摔伤，受伤后昏迷，醒来后出现头晕，头痛症状，鼻部流血，左眼肿胀，右手疼痛，无明显恶心呕吐，家人开车送来我院就诊，门诊行头部C工T等检查后，以“头部外伤、颅骨骨折”收入我科系统治疗。

既往史

青年男性，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术、外伤输血史，免疫接种按计划进行。

查体

T: 36.1℃，P: 61次/分，R: 20次/分，BP: 108/61mmHg。

T:36.1℃ ,P:61次/分,R:20次/分,BP:108/61mmhg。查体:体温，36. 1C、脉搏.61次/分，呼吸，20次分、血压，108V61mmHg,意识清楚，语言切题，视物清楚，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左，右=2.0. 2.0，对光反射灵敏，耳鼻未见流液，左颞部压痛C+)，左侧眼睑肿胀、欲青，压痛(+)，左耳擦皮伤，左肩擦皮伤、压痛(()、活动轻度受限，右手肿胀、疼痛、活动受限，四肢多处擦皮伤，四肢肌力肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均()双下肢巴宾斯基征均(一)。

辅助检查

门诊头部CT示，1.左眼睑肿胀。2.左额骨骨折。3.左眉骨骨折。4. 左侧筛实外侧骨 板骨折。5.左侧上颌实外侧骨折。尺骨茎突可疑骨折。门诊消化+泌尿彩超示，胆囊餐后，建议随诊。心电图.1.窦性心律。2.电轴无偏移。3.异常0波。

初步诊断

1.头部外伤 2.颅骨骨折B.眶骨骨折 4.右桡骨远端骨折

鉴别诊断

1.与硬膜外血肿相鉴别。多为直按暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。

诊治经过

诊疗计划，1.脑外科入院常规。 2.一级护理。3.绝对卧床。 4.吸氧、心电、血氧、血压监测。5.完善相关检查检验。 6.给予降颅压、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生及相关科室的指导进一步诊疗。

诊断结果

1.头部外伤 2.颅骨骨折B.眶骨骨折 4.右桡骨远端骨折