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突发语言不清伴左侧肢体活动障碍三小时

发布人:

刘钊医师

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【病案介绍】

主诉

突发语言不清伴左侧肢体活动障碍三小时。

现病史

家属代述患者于2016年11月27日上4午06时左右于家中上厕所时,无明显诱因。突发言语不清伴左侧肢体活动障碍,无明显头晕、头痛症状,无二使失禁,无明显恶心呕吐症状。后被家属打车送来我院就诊,门诊行头部CT检查,以“脑出血”收入脑外科治疗。

既往史

中年男性,既往体健,生活自理。

查体

T: 36℃,P: 76次/分,R: 19次/分,BP: 180/120mmHg。

T:36℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:180/120mmhg。入院查体,体温36.0C、脉搏,76次/分、呼吸: 19次/分、血压,180/120mmHg,嗜睡,呼唤能应,言语不清。观侧瞳孔等大,等圆,左右=2.0mm: 2.0m,对光反射灵敏,双侧眼球右侧凝视。耳鼻未见流液,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角右偏,伸舌略左偏。头部无创口,未触及肿胀。心律齐,呼吸运动自如,腹软、无明显压痛。左侧肢体肌力I级,肌张力降低伴感觉减退。右侧肢体肌力W级,肌张力正常,颈强(土),克氏布氏征均引出,左下肢巴宾斯基征(+),右下肢巴宾斯基征C)

辅助检查

头部CT示(门诊) :右侧基底节区及侧脑室体旁均可见形态不规则高密度影,其周围见环形低密度影。右侧脑室内见高密度影。左顶叶见小片状低密度影,余(一)。 心电图提示:窦性心动过速,S-T段改变。 血常规:WBC:白细胞数目8.8X10^9/L, 中性粒细胞百分比79 %,血红蛋白146 g/L,血小板数目333X10^9/L。血型O型,RH阳性凝血四项:未见异常。尿液分析,酮体+1ma1/L。肝功:未见异常。肾功:未见异常。血脂。高密度脂蛋白1.76mmo1/L。载脂蛋白A1.94mmoVL。心肌酶谱:未见异常。离子测定,CA钙镁离子0.72 mmol1/L。血糖:5.28 rmol/L.

【诊治过程】

初步诊断

1.高血压III级2.脑出血

鉴别诊断

1.与硬膜外血肿相鉴别:多为直按暴力伤,血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。

诊治经过

诊疗计划: 1.脑外科入院常规。 2.二级护理,绝对卧床。3.完善相关检查、检验。 4.止血、营养脑细胞、降颅压等药物对症治疗。5.请上级医生的指导进一步诊疗,

诊断结果

1.高血压III级2.脑出血

【分析总结】

与硬膜外血肿相鉴别:多为直按暴力伤,血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。

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