外伤后出现颈肩部疼痛伴四肢功能障碍患者一例

主诉

外伤后出现颈肩部疼痛伴四肢功能障碍10个月余。

现病史

患者缘于10个月余前外伤后出现颈肩部疼痛伴四肢功能障碍，到青龙县医院住院治疗，诊断为颈髓损伤。经治疗病情稳定后到秦皇岛市第一医院行颈4椎体骨折内固定术治疗。曾于我科康复治疗，目前患者双侧肢体活动不利，头晕头痛，小便不畅，遂入我科行康复治疗。

既往史

有“脑动脉供血不足”病史1年，目前患者头痛头晕明显，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 16次/分，BP: 130/80mmHg。

T:36.5℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:130/80mmhg。神清语利，右侧颈部可见手术切口疤痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。双侧三角肌、肱二头肌肌力4级，双侧腕伸肌肌力4级，双侧肱三头肌肌力4级，双侧指深屈肌肌力4级，双侧小指外展肌肌力4级，双侧髂腰肌、股四头肌肌力3级。翻身、起坐、进食、站起均***完成，洗漱、如厕需部分介助。

辅助检查

颈椎正侧位片：颈椎病，颈4-5椎体术后改变，骨质疏松。

初步诊断

1.颈髓损伤 四肢瘫 2.颈椎骨折内固定术后 3. 脑动脉供血不足

鉴别诊断

颈椎间盘突出症：一般是由于长期劳累引起的，表现为颈部僵硬不适，活动受限，颈椎间盘CT检查可以鉴别。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食，予甲钴胺静点以营养神经，舒血宁静点以改善循环；康复治疗拟予偏瘫肢体综合训练提高残存肌力、改善步行功能；低频脉冲电疗法、拔罐疗法、中频脉冲电治疗、电子生物反馈、激光疗法改善神经肌肉功能，腰椎间盘推拿治疗以缓解腰部疼痛。

诊断结果

1.颈髓损伤 四肢瘫 2.颈椎骨折内固定术后 3. 脑动脉供血不足