脑梗死合并CO中毒意识不清

主诉

被人发现意识不清2.5小时。

现病史

患者于2.5小时前睡眠过程被中家人发现意识不清，伴口角流涎，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无舌咬伤，无大小便失禁。遂就诊于临清市人民医院，未做特殊处理，于2018-01-15 02:06 急来我院急诊科就诊，化验血气分析：COHb：10.9%，约持续2小时后意识转清，转清后出现头痛，伴言语不流利、右侧肢体无力，不能回忆发病情况。 患者20天前因“突发意识丧失”就诊于临清市人民医院，给予尿激酶溶栓治疗，具体不详，考虑诊断脑梗死，行颅脑MRI+MRA检查：未见明显新发梗死灶，脑动脉无明显狭窄（阅片）。未遗留明显后遗症，出院后未规律服药。

既往史

既往脑梗死病史，未遗留后遗症，胃穿孔病史20年，行“胃部分切除术”（具体不详）；胆囊炎病史10余年，行“胆囊切除术”（具体不详），曾因“意识不清”多次住院治疗，具体不详。

查体

T: 36.2℃，P: 73次/分，R: 18次/分，BP: 125/91mmHg。

T:36.2℃ ,P:73次/分,R:18次/分,BP:125/91mmhg。神志清，精神差，言语欠清晰、流利。双眼视力、视野粗测正常。双眼睑无下垂，双眼球各向运动充分，未见震颤及复视，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，双耳听力正常，Rinne试验(-)，Weber试验居中，声音无嘶哑，双侧咽反射正常，双侧软腭动度正常，悬雍垂居中；转颈、耸肩双侧均有力；伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及纤颤。右侧肢体肌力3级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常，无不自主运动。Romberg sign阴性，右侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验不能完成，左侧正常，全身深、浅感觉对称存在。双侧Hoffmann征阴性，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(++)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。颈部无抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。

辅助检查

（2018-01-15本院） 随机血糖：6.3mmol/l； 心电图：窦性心律，未见明显异常； 颅脑CT：未见出血； 血气分析：COHb 10.9%。

初步诊断

1.脑梗死 2.急性一氧化碳中毒 3.胃部分切除术后 4.胆囊切除术后

鉴别诊断

1、脑出血：脑梗死有时颇似小量脑出血的临床表现，但脑出血多在活动中起病，有长期高血压病史，病情进展快，常在数十分至数小时症状达到高峰，头部CT可见脑实质内高密度灶。此患者可排除。 2、颅内占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿可呈卒中样发病，引起偏瘫等局灶性神经功能缺损，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，病灶周围有明显的水肿带，脑脓肿可有身体其他部位感染或全身感染病史。头部CT，尤其是MRI检查有助于明确诊断。此患者可排除。

诊治经过

住院后给予以下治疗：（1）神经内科护理常规，I级护理。低盐低脂饮食，监测血压。（2）抗血小板聚集、活血化瘀、改善微循环、清除氧自由基等治疗。（3）完善各项检查以协助治疗。患者发病时间短，处于溶栓时间窗，但因患者20天前有急性脑梗死病史，有静脉溶栓禁忌症，不易静脉溶栓治疗，患者曾行颅脑MRA检查无明显血管狭窄，无动脉取栓适应症。因患者存在急性一氧化碳中毒情况，建议其行高压氧治疗，预防迟发性脑病，家属拒绝。 住院第二天，患者病情稳定，较入院时明显好转，四肢活动可，饮食睡眠正常。查体：神志清，精神可，言语稍欠清晰、流利，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右偏。患者家属商议后要求今日出院，回家观察，拒绝进一步治疗。再次向其家属交代病情，应继续住院治疗观察，同时行高压氧治疗，预防迟发性脑病及脑梗死复发，家属拒绝，给予办理出院手续。

诊断结果

1.脑梗死 2.急性一氧化碳中毒 3.胃部分切除术后 4.胆囊切除术后

个人觉得这个病人有点可惜：急性CO中毒患者，可出现迟发性脑病，致肢体无力、言语不清、精神异常、二便障碍等情况。这个病人虽然在病房内经过高流量吸氧等治疗后病情好转，看似恢复正常，但是从长远来看，不能排除迟发性反应的可能；患者55岁，相对年轻，如果继续巩固治疗，以后的致残率可以大大降低，生活质量会得到极大提高，对家庭的负担也是很小的，很可惜病人及其家属看不到这一点。 此患者发病时间短，病情不稳定，短期内可进一步加重致失语、肢体瘫痪、昏迷、中枢性高热、应激性溃疡、中枢性呼吸及循环衰竭等危险，甚至危及生命。加上并发急性CO中毒，应该接受高压氧等治疗，以巩固治疗效果。对于这类病人，一定要向病人及其家属说明利害关系，争取配合。 再次多说一句，室内用煤火时应有安全设置（如烟囱、小通气窗、风斗等），积极宣传煤气中毒可能发生的症状和急救常识，尤其强调煤气对小婴儿的危害和严重性。煤炉烟囱安装要合理，没有烟囱的煤炉，夜间要放在室外。