药物性锥体外系损害1例

主诉

行走不稳40天，加重伴四肢发僵半月。

现病史

患者40天前出现行走不稳，行走时向前倾，止步困难，伴意向性震颤，双手精细活动欠灵活，持物时有手抖现象，运动迟缓，起床穿衣等速度变慢，无静止性震颤，无肢体疼痛及感觉障碍，无行走踩棉花感，无腰背部疼痛不适，未予重视。近来走不稳症状加重，渐出现站立不稳，同时出现四肢发僵，四肢肌张力增高，伴四肢乏力，就诊于长城医院，行头颅CT示多发腔隙性梗塞，余未见异常，建议患者转院治疗。故为求进一步诊治于今日就诊于我科。自发病以来，精神食欲睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

2014年7月因车祸致脑出血，2015年2月出现四肢抽搐，平均每月发作1次，每次持续约4-6分钟，伴意识丧失，伴眼球上翻、口吐白沫，抽搐过后可自行转醒，醒后无法回忆之前过程，诊断为“癫痫”口服丙戊酸钠片0.2g，3次/日，苯妥英钠片50mg，3次/日，于2015年12月初癫痫症状再次发作，当地医院将药物加量为丙戊酸钠片0.4g，3次/日，苯妥英钠片100mg，3次/日，近50天未再发作。

查体

T: 36.6℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 141/86mmHg。

T:36.6℃ ,P:90次/分,R:20次/分,BP:141/86mmhg。发育正常、营养良好，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律92次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次/分，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 神经内科查体：神志清楚，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射存在，眼球各方向运动充分，眼震(-)，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。听力正常，四肢肌力IV-级，肌张力增高，指鼻试验欠稳准、跟－膝－胫试验动作缓慢，闭目难立征不能配合，深浅感觉对称存在，四肢腱反射（++），双巴氏征（-），双霍夫曼征（－），双莫索里摩征（－）。

辅助检查

头颅CT：皮层下动脉硬化性脑病伴双侧冠放射区多发腔隙性梗塞。 头颅MRI+DWI+MRA：双侧半卵圆中心、侧脑室旁斑片状缺血灶，右侧额叶及左侧侧脑室旁软化灶，副鼻窦炎、老年性脑改变，脑动脉硬化。

初步诊断

药物性锥体外系损害，继发性癫痫，颅脑外伤术后，多发腔隙性脑梗死，皮层下动脉硬化性脑病。

鉴别诊断

小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。

诊治经过

定位诊断：患者主要表现为行走、站立不稳，查体：四肢肌力VI-级，肌张力增高，运动迟缓，伴意向性震颤，双手精细活动欠灵活，目前定位于锥体外系统。定性诊断：患者表现为慢性起病，进行性加重，但与抗癫痫药物加量时间较稳合，目前考变性病肯能性较大，但不除外药物过量所致锥体外系副作用。 院外继续苯**钠0.1g肌注，Q12h， 2月15日开始口服药物治疗后可停止苯**钠肌注： 拉莫三嗪片剂 25mg 口服 1次/日 丙戊酸钠 0.1g 口服 3次/日 2月22日药物加量为 拉莫三嗪片剂 50mg 口服 1次/日 丙戊酸钠 200mg早 100mg午 100mg晚 口服 2月29日药物加量为： 拉莫三嗪片剂 75mg 口服 1次/日

诊断结果

药物性锥体外系损害，继发性癫痫，颅脑外伤术后，多发腔隙性脑梗死，皮层下动脉硬化性脑病。

考虑锥体外系受损，头颅CT及头颅核磁均未见明显异常病灶，近2月为控制癫痫发作口服丙戊酸钠片0.4g，3次/日，苯妥英钠片100mg，3次/日，苯妥英钠可导致锥体外系损害，且此剂量偏大，故目前考虑药物性锥体外系损害可能性大，嘱患者暂先停药，给予改善循环、营养神经治疗，观察病情变化。2）因患者长期口服抗癫痫药，为预防患者突然停药导致的癫痫发作，给予锥体外系副作用较小的苯**钠0.1g肌注，Q12h。3）给予混合糖电解质注射液500ml及注射用12种维生素1支静点，1次/日促进苯妥英钠药物肝脏代谢，降低其血药浓度。