颅骨修补术后并发脑内血肿一例

主诉

头部摔伤6月，去骨瓣减压术后5月。

现病史

6个月前因头部摔伤致右侧额颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿、左枕部硬膜外血肿，当时于医院行左枕部硬膜外血肿清除+右额颞部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术，术中去除骨瓣面积约10 cm×12 cm。术后5个月恢复良好，现住院复查，考虑颅骨修补。

既往史

;既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手术史，无药物及食物过敏史。

查体

T: 36.2℃，P: 66次/分，R: 20次/分，BP: 138/72mmHg。

T:36.2℃ ,P:66次/分,R:20次/分,BP:138/72mmhg。生命体征平稳，精神可，口唇无发绀,颈软大,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及.哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在未见神经系统阳性体征。

辅助检查

头颅CT示右额颞、左枕部颅骨缺损，右颞部硬膜下积液，右额叶低密度软化灶

初步诊断

去骨瓣减压术后

鉴别诊断

硬膜外血肿：硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅ct示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。

诊治经过

择期行颅骨修补术，修补术后患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm ，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级。修补术后3 h患者出现意识障碍并进行性加深，左侧肢体肌力进行性下降。急查头颅CT示右额叶脑内血肿，中线左偏。急诊行右额叶脑内血肿清除术，术中取出钛网，清除脑内血肿。术后复查头颅CT示右额叶残留少量血肿，中线居中。术后 7 d再次复查头颅CT示右额叶脑内血肿基本吸收。1个月后患者康复出院。

诊断结果

去骨瓣减压术后

由于修补时机、修补材料、患者的个体差异及术者水平等原因，颅骨修补术后并发症较多。继发性颅内血肿是颅骨修补术后最严重的并发症，以继发性硬膜外、硬膜下血肿较常见，继发性脑内血肿比较少见。导致继发性脑内血肿的常见原因为：分离皮瓣时，因皮瓣与硬脑膜粘连较紧密，过度牵拉皮瓣引起与硬脑膜粘连的皮层血管破裂导致脑内血肿出现，或电刀切破硬脑膜损伤脑组织，术中对损伤的脑组织止血不彻底导致出现脑内血肿；骨窗压力过高时，勉强植入钛网后压迫损伤脑组织，形成脑内血肿；将颅骨缺损区硬脑膜悬吊于钛网上时，缝针穿破硬脑膜损伤皮层血管或软化灶新生血管导致脑内血肿；大面积的颅骨缺损修补术后，颅内产生较大的负压，由此导致脑灌注压骤然升高，皮层软化灶内新生血管压力骤然升高导致血管破裂，从而形成脑内血肿。