脑梗死左侧半身不遂患者一例

主诉

左侧半身不遂半个月。

现病史

患者缘于半个月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，于我院脑病一科诊断为“急性脑梗死”，并予以“依达拉奉注射液、奥扎格雷钠、肌氨肽苷”等药物对症治疗好转出院，患者目前左侧肢体活动不利，反应迟钝，言语欠流利，饮水呛咳，为系统康复治疗入住我科。

既往史

有”高血压病”病史10余年，血压最高达“220/110mmHg”,平时口服“硝苯地平缓释片、替米沙坦片”等药物治疗，血压控制可，“冠心病”病史4年，“2型糖尿病”病史1个月，平时应用“诺和灵30R早晚各30单位”降糖，血糖控制可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 86次/分，R: 17次/分，BP: 150/100mmHg。

T:36.6℃ ,P:86次/分,R:17次/分,BP:150/100mmhg。神清，反应迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡2级，立位不能，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

辅助检查

头颅CT：右侧基底节区腔隙灶，脑萎缩。心电图：窦性心律，心律86次/分。

初步诊断

1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 吞咽障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病

鉴别诊断

1.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。 2.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，苯磺酸氨氯地平口服以降压，阿托伐他汀口服以降脂稳定斑块，丁苯酞胶囊口服以改善微循环，肌氨肽苷静点以改善肌力，血塞通静点以活血化瘀。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能。

诊断结果

脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。