外伤后头晕恶心一个半小时，伴头部流血

主诉

外伤后头晕恶心一个半小时，伴头部流血。

现病史

患者自述2016年3月06日早6时左右，在阳明区御景园小区下台阶时，因地面结冰滑倒头部着地。伤后头部流血，出现头晕、恶心症状。无呕吐。四肢活动自如。自行起身回家后，家属拨打120急救电话，后被120急救车送来我院就诊，门诊行头部CT检查后，以“脑出血”收入我脑外科系统治疗。

既往史

老年男性，既往心脏病史三年，长期服用冠通胶囊。高血压病史十年，长期服用非洛地平片。血糖略高，具体指标不详，未用药。否认肝炎、结核传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤、输血史，免疫接种按计划进行。

查体

T: 36.2℃，P: 88次/分，R: 18次/分，BP: 146/109mmHg。

T:36.2℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:146/109mmhg。入院查体:体温: 36.2C、脉搏: 88次/分，呼吸: 18次/分、血压: 146/109mmHg。 意识清楚，言语切题，双侧眼球运动自如，双侧瞳孔等大，同圆，左:右=2.5: 2.5mm, 对光反射灵敏，耳鼻未见流液，无明显面瘫，头枕部可见长约5cm创口，活动性出血，深达颅骨。创口局部肿胀明显。心律齐，呼吸运动自如，腹软，无压痛。四肢肌力肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均未子出，双下肢巴宾斯基征均未引出。

辅助检查

头部CT提示: 1. 蛛网膜下腔出血。2.头皮下血肿。3.多发腔梗。 心电图示: 1. 窦性心动。 血常规提示:WBC:白细胞数目8. 7X10^9/L，中性粒细胞百分比7.1 %，血红蛋白158 g/L， 血小板数目260X10^9/L凝血四项:未见异常。 肝功:TP总蛋白: 64. 9g/L，ALB白蛋白: 44. 7g/L，ALT谷丙转氨酶30 U/L，AST谷草转氨酶: 18 U/L, GGTV谷氨酰转肽酶48 U/L肾功: BUN尿素5.9 mmol/L, CREA肌酐64 umol/L，CO2CP二氧化碳结合率26.3 mmol/L, UA尿酸 310umol/L，离子测定:K钾4.12 mmol/L, Na钠138 mmol/, C1氣106.3 mmol/L, CA钙2. 00 mol/L心肌酶谱:未见异常。 血脂: HDL-C 0.71mmol/L APOA1 0.76mmol/L LP(a)380mg/L血糖:6.02 mol/L

初步诊断

1.蛛网膜下腔出血2.高血压

鉴别诊断

1.与硬膜外血肿相鉴别:多为直按暴力伤，血肿本身子|起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1 -2天内发生。CT检查有助诊断。2.与高血压性脑出血相鉴别:也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以鉴别。

诊治经过

1.脑外科入院常规。2.二级级护理。3.绝对卧床。4.吸氧、血氧、血氧监测。5. 完善相关检查、检验。6.给予降血压、降颅压、止血、脑功能恢复等药物对症治疗。7.请上级医生的指导进一步诊疗。详见涂片。

诊断结果

1.蛛网膜下腔出血2.高血压