头部外伤致意识障碍2小时。
患者于2小时前因骑摩托车不慎摔倒在地,当时头部枕部着地,并出现意识障碍,目击者代诉当时患者呼唤无反应,约3分钟后患者住逐渐清醒,感头疼,枕部明显,头晕,无视物模糊,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀、腹泻,无发热,急送如我院就诊,门诊行头颅CT平扫示:颅骨及颅内未见明显病变,拟“脑震荡”收入住院。入院来,患者精神一般,未进食,大小便未解。
否认"高血压""糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
T: 36.2℃,P: 70次/分,R: 20次/分,BP: 112/62mmHg。
T:36.2℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:112/62mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自主**,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律70次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无手术瘢痕,腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。
头颅CT平扫示:颅骨及颅内未见明显病变。
脑震荡
1.急性硬膜外血肿: 支持点:有外伤史,枕部着地,有头痛,头晕,有一过性昏迷; 不支持点:头颅CT平扫颅内可见梭形高密度影,此患者头颅CT未见明显出血病灶; 结论:不考虑。 2.急性硬膜下血肿: 支持点:有外伤史,枕部着地,有头痛,头晕,有一过性昏迷; 不支持点:头颅CT平扫颅内可见新月形高密度影,此患者头颅CT未见明显出血病灶; 结论:不考虑。
予神经节苷脂营养神经、补液治疗。
脑震荡
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