咳嗽伴发热,诊断为支气管肺炎

主诉

咳嗽、咳痰伴发热2天

现病史

2天前，患者在工作中受凉后出现咳嗽、咳痰伴发热症状，当时以为是感冒，在家自服“感冒灵颗粒，阿莫西林”后症状不见好转，2天来上述症状间断出现。为诊治来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收住院，发病以来饮食睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认高血压糖尿病等慢性病病史。

查体

T: 38.8℃，P: 72次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

T:38.8℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:120/70mmhg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，心界无扩大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。

辅助检查

胸片：支气管肺炎；血常规：WBC13万，中性粒细胞比85.5%

初步诊断

支气管肺炎

鉴别诊断

1.肺结核：患者有咳嗽、咳痰，发热，盗汗症状，PPT试验阳性，胸片检查可以发现结核灶，故可以鉴别；2.肺脓肿：患者有咳嗽，高热症状，一般有肺部基础病变，拍胸片可以诊断。

诊治经过

入院后给予退热，抗感染、祛痰，支持对症治疗

诊断结果

腰椎CT:腰椎骨质增生 下肢x线示:未见骨折。