反复右侧腰痛2年余,再发加重3天。
患者于2年前开始出现反复右侧腰痛,呈胀痛,间歇性,弯腰活动或劳动后容易发作,有时疼痛可放射至右侧大腿部,并出现大腿部麻木感,休息后可稍缓解,未予重视及治疗,类似症状反复发作,此次于3天前劳动后再次出现右侧腰痛,疼痛向大腿部放射,伴右侧大腿麻木感,未治疗,为进一步诊治入我院就诊,拟“腰痛查因”收入住院,起病来患者精神软,饮食及睡眠欠佳,大小便正常。
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
T: 36.3℃,P: 72次/分,R: 20次/分,BP: 130/66mmHg。
T:36.3℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:130/66mmhg。发育正常,营养中等,表情自如,神志清楚,自主**,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律72次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,无手术瘢痕,腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,麦氏点无压痛及反跳痛,莫非氏征阴性,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。**外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如,右侧支腿抬高试验阳性,加强试验阳性,双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。
腰椎间盘CT提示:L4-5,L5-S1腰椎间盘突出,腰椎骨质增生改变。 心电图示:正常心电图。 彩超:肝胆胰脾、双肾及输尿管、膀胱未见明显异常。 血液分析、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常。 大小便常规未见明显异常。
腰椎间盘突出症
腰3横突综合征 支持点:右侧腰痛,放射至大腿部; 不支持点:腰3横突未触及,局部无压痛,CT腰3横突未见明显增长; 结论:不考虑。 肾结石: 支持点:右侧腰痛; 不支持点:无绞痛,无呕吐,无血尿,无发热,彩超未见尿路结石; 结论:不考虑。
患者入院后予甘露醇、**减轻神经根受压、水肿,予奥美拉唑护胃,辅予红花黄注射液改善循环,并予腰椎牵引、腰椎局部针灸、火罐,理疗,治疗5天,患者腰痛症状缓解出院。
腰椎间盘突出症
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