外伤性脾破裂，失血性休克一例

主诉

车祸伤致胸腹部疼痛不适2小时

现病史

患者2小时前骑电动车时被小汽车撞倒在地，当时感胸腹部疼痛，疼痛呈持续性，无头痛，头晕，无恶心，呕吐，意识障碍等。家人呼叫120急诊接入我院。胸腹部ct提示：左侧肋骨骨折，腹腔积液，考虑为腹腔实质脏器破裂 脾破裂可能。以“外伤性脾破裂”收住。病程中无低热、盗汗、呕吐、腹泻等，饮食、睡眠差，两便正常。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体

T: 36.9℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 80/50mmHg。

T:36.9℃ ,P:100次/分,R:20次/分,BP:80/50mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，舌部咬伤出血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸部压痛，两肺未闻及干湿性啰音，心律80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹部压痛阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。

辅助检查

腹部ct提示：左侧肋骨骨折，腹腔积液，考虑为腹腔实质脏器破裂：脾破裂

初步诊断

失血性休克 闭合性腹部损伤 脾破裂 左侧肋骨骨折

鉴别诊断

1.肝破裂：主要表现为腹腔出血和血液，胆汁引起的腹膜**征，按损伤类型和严重程度有差异，结合腹腔穿刺不凝血，腹部影像学检查，可明确诊断，患者腹部ct结果不支持，本病排除。 2.胃和肠管破裂：腹痛剧烈，腹肌紧张，腹部平片可见腹腔内游离气体，腹穿时可见胃肠道内容物，该患者临床表现及辅助检查不支持，予排除。

诊治经过

患者为车祸伤，入院时失血性休克状态，经腹部ct检查发现脾破裂，需急诊剖腹探查，抢救患者生命。与患者家人沟通病情签字后随即行急诊剖腹探查 脾切除术。 患者取上腹正中切口，长约15cm，逐层进腹，探查腹腔，左上腹脾区有血凝块，左侧腹腔及盆腔有积血，腹腔血液约1200ml。吸引器吸出积血，探查脾脏中下极多发星状破裂，最长约5cm，深约2.5cm，深入脾脏实质，伴活动性流血，探查肝脏，胃，胰腺及其余肠管未见明显损伤。 依次切断并结扎脾横结肠韧带，脾肾韧带，脾胃韧带，脾膈韧带，游离出脾脏，用3把长弯止血分束枝钳夹住脾蒂（包括脾动静）然后在中间与脾侧止血钳之间，靠近脾侧的一把止血钳处剪断脾蒂，切除脾脏。 脾蒂断端用粗丝线结扎，并在其远端做一贯穿缝扎，7号线间断缝合各韧带断端。将结肠肝曲浆膜层挫裂处，小针1号线间断缝合，腹腔内仔细止血后，以温热等渗盐水3000ml冲洗腹腔。至冲洗清亮。未见腹腔内明显活动性出血。在脾窝放置腹腔引流管两根自左侧腹壁引出固定，清点器械，敷料无误后逐层关腹。 因脾破裂导致失血过度，并有失血性休克表现，术中申请红细胞悬液4单位，血浆400ml，手术室4单位红细胞悬液输注完毕，过程顺利，血浆继续输注。手术顺利。

诊断结果

车祸伤 闭合性腹部损伤： 脾破裂 ；失血性休克 ；左侧肋骨骨折

腹部损伤脾脏是最为受累的器官之一，约占腹部闭合性损伤的20-40%。按照病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及实质和被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象。可形成血肿而被吸收。但血肿可突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。 本例患者在术中证实为真性破裂伴有脾蒂撕裂，术中腹腔积血达1200ml，经术后抗炎，补液，营养支持等治疗后病情逐渐平稳出院，是外伤性脾破裂，失血性休克抢救治疗的成功案例。