急诊空腔脏器穿孔乙肝患者的麻醉一例

主诉

腹痛4天，加重1天

现病史

4天前患者无明显诱因出现腹痛，呈持续性胀痛，以右侧腹部为重，伴双下肢酸软无力，食欲差。无发热,无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无心慌气促，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无腹泻，以后每天症状同前。1天前患者腹痛加重。曾在外院检查，肝功能异常。未做治疗。今来我院就诊，门诊以"乙型肝炎；腹痛待查"收入住院。 起病后,患者精神.饮食、睡眠差，大便正常,小便色黄,体力下降，体重无明显下降.

既往史

患者有慢性乙肝病史，无手术史，无输血史，无过敏史，无特殊嗜好，无家族遗传史。

查体

T: 36.7℃，P: 64次/分，R: 17次/分，BP: 114/74mmHg。

T:36.7℃,P:64次/分,R:17次/分,BP:114/74mmhg。神清，一般情况：发育正常,营养一般，面容自如，主动**，查体合作。皮肤弹性正常，无水肿,无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，肝脏（+），蜘蛛痣（-）。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心律64次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，腹肌稍紧张，右侧腹部压痛及反跳痛，胆囊：未触及，肝脾肋下未触及，腹水征（-）。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，外生殖器未查，**未查。脊柱弯曲正常，无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿。病理征（-）。

辅助检查

2018-09-24武汉中医医院：TBIL:TBIL:38.17umol/L，DBIL:25.24umol/L，AST:440.84U/L,ALT:629.99U/L;腹部B超：肝内稍强回声：考虑肝血管瘤可能；右肾结石；右下腹未见明显肿大阑尾图像。

初步诊断

腹痛原因待查；慢性乙型病毒性肝炎

鉴别诊断

本病需与外科急腹症相鉴别。外科急腹症患者可有乏力、纳差、腹胀、腹痛等症状，体检可有上腹压痛，故不能排除。确诊有待进一步检查。

诊治经过

1.完善相关检查（血常规、凝血全套、腹部CT等）； 2.护肝治疗（促肝细胞生长素等） 3.根据病情变化及辅检结果调整医嘱。 4，必要时请外科会诊。 胃肠外科急会诊，X片示膈下游离气体，空腔脏器穿孔，立即转入胃肠外科术前准备，拟行剖腹探查术。 入室开放静脉，监测右桡动脉血压（IBP），右颈内静脉穿刺输液，静脉诱导后插管全麻，术中用丙泊酚加**泵注维持，吸入七氟烷，根据血压调节用量，术毕催醒拮抗吸痰后拔管，接PCIA送ICU观察。

诊断结果

1.急性弥漫性腹膜炎，2.空腔脏器穿孔：胃穿孔？，3.慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化，肝功能受损。

这是一例慢性乙肝患者腹痛急诊，肝功能受损，胃穿孔，急性弥漫性腹膜炎，全麻下行胃修补术，术后可能发生肝肾综合征，积极护肝降酶消炎治疗，麻醉选择全麻，药物尽量选择肝肾影响小的药物，肌松选择顺式阿曲库铵。术毕观察尿量，监测肝功能。