治疗脑梗死头晕患者一例

主诉

头晕间作4个月，加重1天。

现病史

患者缘于4个月前在安静状态下无明确诱因出现头晕，到秦皇岛市第一医院住院治疗，头颅MR检查提示：脑梗死。具体治疗方案不详，病情减轻后出院。自昨日起患者自觉头晕加重，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无跌倒发作，在家未予治疗。为明确诊治，今入我院治疗。

既往史

有“脊髓灰质炎”病史51年，“双侧膝关节炎”病史10余年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 69次/分，R: 16次/分，BP: 130/90mmHg。

T:36.6℃ ,P:69次/分,R:16次/分,BP:130/90mmhg。神清，双侧[瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律69次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，腰椎叩击痛。右下肢肌力4级，肌张力正常，左侧上下肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。

辅助检查

心电图：窦性心律，69次/分。头颅CT: 未见异常。颈椎间盘CT：颈椎骨质增生，颈3/4、颈4/5及颈5/6椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：腰3/4、腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰5/骶1椎间盘轻度后突出，腰椎退行性病变。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化，右侧颈总分叉斑块形成。头颅MR：脑梗死。

初步诊断

1.脑梗死（恢复期） 2.颈椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出症

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。 2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。

诊治经过

神经内科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。完善血常规、尿常规、生化检验了解各脏器一般情况。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集聚集，阿托伐他汀钙分散片口服以稳定斑块，尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋活络止痛，消栓肠溶胶囊口服、灯盏花素静点以改善循环，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，中频治疗、激光治疗、艾灸治疗、红外线治疗缓解疼痛症状。

诊断结果

1.脑梗死（恢复期） 2.颈椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出症