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脑梗塞患者晕倒在电梯内致头外伤

刘钊医师

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【病案介绍】

主诉

晕倒后被发现一小时

现病史

该患者于一小时前被发现晕倒在电梯内,头部多处外伤,衣服上有呕吐物,未经任何抬疗,急来我院,门诊行头部ct检查,以“脑梗塞头部外伤”收入我科系统治疗。

既往史

中年男性,糖尿病病史10年,否认高血压、冠心病史,否认肝类结核等传染病史,否认药物、食物过敏史,否认手术、外伤输血史,免疫按种按计划进行

查体

T: 36.5℃,P: 88次/分,R: 20次/分,BP: 130/85mmHg。

T:36.5℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:130/85mmhg。查体:体温:36.5C、脉搏:88次/分,呼吸:20次/分、血压,130/85mmHg,意识朦胧,语言不能,视物清楚,眼球运动自如,双侧瞳孔等大,同圆,对光反射灵敏,耳鼻未见流液,左侧肌力肌张力正常,右侧偏瘫,肌力「级,顿无抵抗、右下肢巴宾斯基征(+)。右侧眉弓处可见一长约2.0厘米创口,己结痂,肿胀。右侧上肢多处青紫

辅助检查

门诊头部吐示:脑梗塞

【诊治过程】

初步诊断

1.头部外伤2.脑梗塞

鉴别诊断

.与硬膜外血肿相鉴别:多为直接暴力伤,血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断

诊治经过

1.脑外科入院常规。 2.一级护理。 3.卧床休息。 4.完善相关检查、检验。 5.营养神经药物对症治疗。 6.请上级医生指导进一步诊疗。

诊断结果

1.头部外伤2.脑梗塞

【分析总结】

1.头部外伤史明确。 2.头痛,头晕症状逐渐加重。 3.头部CT所见。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】