【基本信息】女、67岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏;2.高血压1级
【治疗方案】舒血宁扩张血管,肌氨肽苷注射营养心肌,低分子肝素钙抗凝等药物治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏
心慌、气短半年,加重7天入院。
于入院前半年无明显诱因出现心慌、气短,呈阵发性,无心前区憋闷,疼痛,发作时无出汗,无左肩及后背部放射,无气短,无恶心、呕吐,当时就诊于当地诊所,给予口服“复方丹参滴丸、倍他乐克、阿司匹林肠溶片”(具体药量不详)口服治疗,患者病情好转,患者规律口服药物,症状间断发作。于入院前7天再次出现上述症状,含化复方丹参滴丸口服后无缓解,当时就诊于当地诊所,给予静点药物治疗(具体名量不详),患者病情无明显好转,为求进一步诊治入住我院,门诊查心电图示:窦性心律,心律92次/分,门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛”收入院。自发病以来,精神、饮食尚可,睡眠差,二便正常,体重无明显变化。
高血压病史10年未规律治疗,血压控制不详。否认糖尿病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史及药物过敏史。
T: 36.4℃,P: 92次/分,R: 18次/分,BP: 145/85mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律92次/分,节律欠规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢指凹性水肿
心脏超声左房增大侧壁运动减弱二尖瓣少量返流左室舒张功能减低。心电图示: 窦性心律,心律92次分,室性早搏ST一T改变。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏;2.高血压1级。
心肌梗死,患者会出现持续性胸前区疼痛发作时间超过半小时,且心电图st段抬高改变及病理性q波,可鉴别。
内科二级护理,低盐低脂饮食,静点;舒血宁扩张血管,肌氨肽苷注射营养心肌,低分子肝素钙抗凝等药物治疗。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛心律失常室性早搏;2.高血压1级。
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