胆囊结石伴胆管结石腹痛一例

主诉

患者主"上腹部疼痛4小时"入

现病史

本次发病缘于4小时前无明显诱因出现上腹部胀痛，背部疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色物质,无头痛、头晕，无心慌、气短，无胸痛，无腹痛，当地未予任何处理，为求进一步诊治而来我院。现症见：上腹部胀痛，背部疼痛，恶心、呕吐，舌红，苔薄白，脉弦。患者自发病以来，神志清楚，精神差，纳差，睡眠差，大小便正常。

既往史

既往"乙型病毒性肝炎"；"外伤肝破裂术后"病史5年；否认"冠心病、糖尿病"病史。否认"肝炎、结核"病史，既往有重大外伤及手术史，既往输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.3℃，P: 55次/分，R: 19次/分，BP: 120/70mmHg。

T:36.3℃ ,P:55次/分,R:19次/分,BP:120/70mmhg。神志清，精神差，痛苦貌，言语清晰，呼吸平稳，步入病房，自动**，查体合作。结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔正大等圆，对光反射可，口唇无紫绀，伸舌居中。未见颈静脉怒张，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律55次/分，心律齐，心音低，未闻及杂音右腹部可见1处竖形长约35cm的手术瘢痕，腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力5级、肌张力正常。双侧Babinski征（-）。

辅助检查

心电图：窦性心动过缓。上腹部CT：考虑胆囊及胆囊管结石，请结合临床症状必要时复查。血常规组合(抗凝血):Mon% 1.14 %↓、LYM% 11.14 %↓、Lym# 1.01 10~9//L↓。乙肝五项(血清):HBsAg 阳性(+) 、HBsAb 阴性（-） 、HBeAg 阴性（-） 、HBeAb 阳性(+) 、HBcAb 阳性(+) 。心肌酶(血清):AST 236.10 U/L↑、GGT 320.10 U/L↑，血脂1(血清):LDL-C 3.92 mmol/L↑、HCYB 37.20 umol/L↑、APOB 1.45 g/L↑。肝功1(血清):ALT 139.70 U/L↑、GLO 19.50 g/L↓、D-BIL 10.90 umol/L↑、TBIL 20.40 umol/L↑、TBA 82.30 umol/L↑、TP 62.40 g/L↓。淀粉酶(血清):AMY 82.40 U/L。淀粉酶(尿液):AMY 82.40 U/L。电解质及肾功能正常。

初步诊断

1.胆囊结石 2.胆管结石 3.心律失常 窦性心动过缓 4.乙型病毒性肝炎

鉴别诊断

急性阑尾炎：可出现剑突下疼痛，渐转移右下腹，可伴恶心呕吐，发热等，麦氏点压痛等可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，留陪人，测血压；治疗上给予肌肉注射"盐酸**注射液、消旋山莨菪碱注射液、维生素K1注射液、黄体酮注射液、甲氧氯普胺注射液"，静点"奥美拉唑钠、清开灵注射液、香丹注射液、维生素B6注射液、维生素C注射液、消旋山莨菪碱注射液、葡醛酸钠注射液"等以止痛，保护胃黏膜，减轻肝功能损伤及对症支持治疗，密切观察病情变化。

诊断结果

1.胆囊结石 2.胆管结石 3.心律失常 窦性心动过缓 4.乙型病毒性肝炎

胆囊结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石，40岁后发病率随年龄增长而增高，主要治疗方式是首选腹腔镜胆囊切除治疗，该患者合并胆管结石，建议尽快手术治疗，为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。