下肢水肿伴心累20+天,加重伴活动后胸痛6天
入院前20+天患者无明显诱因出现双下肢水肿,呈凹陷性水肿,自双侧足背至小腿,伴有活动后心累,咳嗽、咳黄色浓痰,无晕厥、黑朦、胸闷、胸痛及呼吸困难,就诊于当地医院,给予“**”利尿以及双下肢针灸等治疗(具体不详)后症状有所缓解。入院前6天患者爬楼梯时感突发胸痛,性质描述不清,伴气紧、心悸、头晕,持续10min左右,休息后稍缓解,无畏寒、发热、头痛、恶心呕吐、腹痛、腹泻、夜间阵发性呼吸困难等症状,再次在当地医院就诊,心电图未见明显异常,CT提示“心包少量积液”,给予药物治疗(具体药物不详)后患者胸闷、心累气促无明显缓解,遂来我院急诊,急诊心包彩超示:心包积液(最深0.9cm),急诊以“冠心病 心绞痛?” 收入院。患者在此期间,精神食欲尚可,大便未见异常,体重近一年来下降约5kg。
2型糖尿病多年,长期口服二甲双胍,血糖控制可。其余个人史、既往史、药物过敏史、家族史等无特殊无药物及其它过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。
T: 36.7℃,P: 84次/分,R: 20次/分,BP: 101/57mmHg。
SPO2 96%。神志清楚,急性病容,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉充盈。心界向左扩大,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。胸廓未见异常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。腹部外形正常,全腹软,无压痛及反跳痛,腹部未触及包块,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢重度对称性凹陷性水肿。
血常规:红细胞 4.1×1012/L,血红蛋白 114g/L 血凝分析(五项):D-二聚体 16.8mg/L 生化:白蛋白 34.4g/L、随机葡萄糖 11.87mmol/L 心肌标志物:尿素钠 2931pg/mL、肌钙蛋白T 23.8ng/L 血气分析:pH7.431、PO2 60.09 mmHg PCO2 35.09mmHg 心电图:SIQIIITIII
1.胸痛待诊?2.2型糖尿病
1.急性心肌梗死?2.肺栓塞?3.心肌心包炎?
入院后抗血小板聚集、稳定斑块、利尿等处理,完善检查。左冠状动脉:左主干未见明显狭窄;前降支未见明显狭窄,中段可见心肌桥,收缩期狭窄月50%;回旋支未见明显狭窄。右冠状动脉未见狭窄。行冠脉造影后排除急性心肌梗死,考虑患者双下肢水肿,低氧血症、D-二聚体升高,为明确是否为肺栓塞,立即行肺血管CTA提示肺动脉干增粗,约3.3cm;右肺动脉干及双肺上、下动脉叶、段分支多发充盈缺损,双下肺动脉及其分支为著,考虑肺动脉及其分支多发栓塞,请结合临床。双肺少许磨玻璃影、斑片影、条索影,双肺下叶后基底段为著,邻近双侧胸膜增厚、粘连,考虑炎性改变,间质性为主。心脏未见增大,心包少量积液。 明确为肺栓塞有进一步搜寻栓子的来源,查双下肢彩超提示双下肢静脉血血栓。肿瘤标志物:癌胚抗原13.75ng/mL、CA19-9 >1000U/mL、非小细胞肺癌抗原45.59ng/mL肝胃韧带、小网膜囊、门腔间隙、腹腔干及腹主动脉旁结节,部分似融合,最大范围约4.3x5.2cm,增强强化,多系增多、增大的淋巴结影,性质?请结合临床。肝左外叶见直径约1.2cm无强化灶,考虑小囊肿。副脾。前列腺钙化灶。胃腔充盈不佳,贲门及邻近胃壁增厚可疑,请结合临床及必要时进一步检查。右侧髂骨局部韧带附着处骨化。患者肿瘤标志物升高,CT提示腹部淋巴结肿大,贲门及邻近胃壁增厚可疑,不能除外胃癌可能。进一步胃镜检查。内镜诊断:胃体溃疡型新生物,性质?慢性非萎缩性胃炎。病理诊断:胃体上段小弯腺癌。患者诊断明确后,给予低分子肝素、利伐沙班抗凝,哌拉西林舒巴坦控制肺部感染、**片利尿、二甲双胍片控制血糖。考虑患者胃癌已经伴淋巴结转移,且肺栓塞急性期,放化疗、外科手术风险极大,采取保守治疗3月后再次评估胃癌手术治疗临床获益与风险。
1.肺栓塞 2.胃腺癌伴淋巴结转移 3.肺部感染 4.心肌桥 5.2型糖尿病
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