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眩晕中医诊断肝阳上亢一例

韩冰主治医师

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【病案介绍】

主诉

女性,62岁
头晕3日。

现病史

患者于3日前因情绪波动出现头晕,头痛,自服逍遥丸后头痛缓解,现为进一步治疗入住我科,现患者头晕,无头痛,无视物旋转,无恶心呕吐,饮食可,入睡困难,二便调。

既往史

既往体健,否认食物及药物过敏,否认心脏病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,否认输血史,预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃,P: 63次/分,R: 24次/分,BP: 145/85mmHg。

发育正常,营养中等,神志清,精神可,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部平软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常。脊柱无明显侧弯后凸及畸形,各椎体无压痛及叩击痛,脊柱活动正常。余查体未见异常,生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

眩晕

鉴别诊断

1.与中风鉴别:中风病以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,常有后遗症状,且眩晕可为中风病先兆,但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。

诊治经过

入院后完善相关检查,排除脑血管病,治以平肝潜阳,滋养肝肾,方用天麻钩藤饮加减。 天麻12g钩藤12g石决明12g黄芩9g栀子12g益母草9g牛膝9g杜仲9g桑寄生9g茯神12g夜交藤12g炒酸枣仁30g珍珠粉3g 7付,水煎服,日一剂。

诊断结果

眩晕 肝阳上亢

【分析总结】

患者平素情绪急躁,3日前因恼怒过度,肝阳上亢,阳升风动,发为眩晕,且患者年过半百,肝肾亏虚,故当平肝潜阳,滋补肝肾。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】