脑萎缩，脑梗塞

主诉

中医鉴别诊断咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽多是新起病，起病急，病程短，常件肺卫症状，属于邪实内伤咳嗽多为久病，常区复发作，病程长，可伴见它胜行证，故本病属外感咳嗽。风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状，但前者发热重恶来轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数:后者为恶寒重发热轻，被白清稀，舌苔薄白，脉浮紧。 1.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为特征，X线显示脓腔及气被平面，与本病易于鉴别。 2.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸等症状，X线片可见病变多在肺尖或锁骨上密度不均，消散缓解，痰中可找到结核分枝杆菌，区别于本病。 3.肺癌:多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊，通过症状体征与本病不同。

现病史

中医鉴别诊断咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽多是新起病，起病急，病程短，常件肺卫症状，属于邪实内伤咳嗽多为久病，常区复发作，病程长，可伴见它胜行证，故本病属外感咳嗽。风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状，但前者发热重恶来轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数:后者为恶寒重发热轻，被白清稀，舌苔薄白，脉浮紧。 1.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为特征，X线显示脓腔及气被平面，与本病易于鉴别。 2.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸等症状，X线片可见病变多在肺尖或锁骨上密度不均，消散缓解，痰中可找到结核分枝杆菌，区别于本病。 3.肺癌:多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊，通过症状体征与本病不同。

既往史

中医鉴别诊断咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽多是新起病，起病急，病程短，常件肺卫症状，属于邪实内伤咳嗽多为久病，常区复发作，病程长，可伴见它胜行证，故本病属外感咳嗽。风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状，但前者发热重恶来轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数:后者为恶寒重发热轻，被白清稀，舌苔薄白，脉浮紧。 1.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为特征，X线显示脓腔及气被平面，与本病易于鉴别。 2.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸等症状，X线片可见病变多在肺尖或锁骨上密度不均，消散缓解，痰中可找到结核分枝杆菌，区别于本病。 3.肺癌:多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊，通过症状体征与本病不同。

查体

T: 36.0℃，P: 66次/分，R: 18次/分，BP: 150/90mmHg。

中医鉴别诊断咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽多是新起病，起病急，病程短，常件肺卫症状，属于邪实内伤咳嗽多为久病，常区复发作，病程长，可伴见它胜行证，故本病属外感咳嗽。风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状，但前者发热重恶来轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数:后者为恶寒重发热轻，被白清稀，舌苔薄白，脉浮紧。 1.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为特征，X线显示脓腔及气被平面，与本病易于鉴别。 2.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸等症状，X线片可见病变多在肺尖或锁骨上密度不均，消散缓解，痰中可找到结核分枝杆菌，区别于本病。 3.肺癌:多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊，通过症状体征与本病不同。

辅助检查

中医鉴别诊断咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽多是新起病，起病急，病程短，常件肺卫症状，属于邪实内伤咳嗽多为久病，常区复发作，病程长，可伴见它胜行证，故本病属外感咳嗽。风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状，但前者发热重恶来轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数:后者为恶寒重发热轻，被白清稀，舌苔薄白，脉浮紧。 1.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为特征，X线显示脓腔及气被平面，与本病易于鉴别。 2.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸等症状，X线片可见病变多在肺尖或锁骨上密度不均，消散缓解，痰中可找到结核分枝杆菌，区别于本病。 3.肺癌:多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊，通过症状体征与本病不同。

初步诊断

中医鉴别诊断咳嗽分为外感与内伤，外感咳嗽多是新起病，起病急，病程短，常件肺卫症状，属于邪实内伤咳嗽多为久病，常区复发作，病程长，可伴见它胜行证，故本病属外感咳嗽。风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状，但前者发热重恶来轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数:后者为恶寒重发热轻，被白清稀，舌苔薄白，脉浮紧。 1.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为特征，X线显示脓腔及气被平面，与本病易于鉴别。 2.肺结核:肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸等症状，X线片可见病变多在肺尖或锁骨上密度不均，消散缓解，痰中可找到结核分枝杆菌，区别于本病。 3.肺癌:多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊，通过症状体征与本病不同。

鉴别诊断

中医鉴别诊断同中风相鉴别，中风也可见头晕症状，但以半身不遂，口舌歪斜，甚则突然昏倒，不省人事，故可相鉴别。 西医鉴别诊断:本病应与脑出血相鉴别，脑出血多在动态中发病，头部CT可见高密度影像，脑梗塞多在静态中发病，头部CT可见低密度影像，故可相鉴别。

诊断结果

中医诊断:头痛 肝阳上亢，脉络瘀阻证西医诊断:脑梗塞 脑萎缩颈椎病

【诊疗经过】 1、老年病科入院常规;2、二级护理， 3、低盐低脂饮食; 4、完善检查，血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功、肾功、离子等，5、请上级医师看病人，向患者家属交待病情，
【病例分析】 中医辨病辩证依据。患者出现头部疼痛，诊断为头痛，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦为肝阳上亢，脉絡瘀阻之舌脉，肝阳上亢，故出现头脑昏沉，瘀血阻滞脉络故可见头痛，肝克脾胃故可见乏力，饮食欠佳。 1、患者脑萎缩病史多年，平素反应迟缓，腰间盘突出病史多年，时有腰部疼痛及双下肢疼痛。 2、症见:左侧头部疼痛，连及颈项部，头脑昏沉，反应迟缓，记忆力减退，周身乏力，睡眠尚可，饮食少，小便频，大便秘结。 查体，神清，颅神经检查未能配合，双上肢肌力V一级，双下肢肌力V级，右上肢腱反射亢进，双下肢Babinski征(+)，感觉系统未见 异常。 4、辅助检查阅自备头部CT示脑梗塞，脑白质稀疏，老年脑改变。