肢体麻木一例

主诉

男性,65岁,农民
左侧手指无力4天,口角歪斜伴下肢无力1天入院。

现病史

患者缘于入院前1天,无明显诱因出现左侧中指和无名指无力,抽烟时不能夹住烟卷,无肢体麻木及活动障碍,无头痛、头晕,因忙于衣活,当时未在意及诊治,今晨起后就诊于本村医生处,发现其左侧鼻唇沟变浅,口角向右侧歪斜,左下肢感觉无力,走路稍歪斜,无流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,为进步诊治而来我院,头颅MRi示:脑干、两侧基底节区、两额多发软化灶两侧额深、顶深多发点状缺血性改变左侧中耳乳突炎。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。

既往史

既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。

查体

T: 36.3℃，P: 70次/分，R: 18次/分，BP: 145/80mmHg。

。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,左侧鼻唇沟变浅,口角向右侧歪斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头颅磁共振示:脑干、两侧基底节区、两额多发软化灶两侧额深、顶深多发点状缺血性改变左侧中耳乳突炎。

初步诊断

1.脑梗死;2.左侧中耳乳突炎。

鉴别诊断

脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。

诊治经过

1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、奥拉西坦、紅花黃色素、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗死;2.左侧中耳乳突炎。