脑梗塞双下肢肢体活动无力一例

主诉

女性,62岁
双下肢肢体活动无力、言语迟钝5年，加重伴头痛2天

现病史

患者无明显诱因于5年前突发双下肢肢体活动无力，言语迟钝，于市中医院以脑梗塞为诊断住院治疗，出院后未遗留后遗症，2天前双下肢肢体无力症状进一步加重，伴头痛，自服血塞通药物，病情未见好转，今晨来我院就诊，为求进一步诊疗，门诊以“脑梗塞”为诊断收入我脑病科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。 现症见：双下肢肢体活动无力，言语迟钝，头痛，右大腿略肿胀，疼痛，行走不稳，饮食可，二便正常，夜眠一般。

既往史

既往6年前患者脑梗塞，平素未用药；高血压病10年

查体

T: 36.4℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 160/80mmHg。

。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。

辅助检查

。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。

初步诊断

。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。

鉴别诊断

。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。

诊治经过

。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。

诊断结果

。神清，言语迟钝，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，右大腿略肿胀；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。