恶性黑素瘤一例

主诉

女性，60岁，已婚，汉族，农民。
黑色素瘤术后32年。

现病史

缘于入院前32年患者右下腹皮肤出现肿物,约3cm*2cm大小,表面皮肤暗红色,质地中等,轻压痛,活动度差,于我院行手术切除,术后病理:恶性黑色素瘤。术后未行其他治疗,未规律复查,疾病进展情况不详。26年前患者出现右侧腹股沟肿物,约2cm*3cm大小,质地中等,无压痛,活动度差,遂行手术切除,术后病理考虑脂肪肉瘤,后因切口不愈合,行扩大再切除,术后病理考虑黑色素瘤转移。术后行干扰素同步放化疗(具体不详)。术后定期复査,疾病无进展。入院前1个月,患者出现间断头晕,偶有恶心呕吐,无反酸烧心,无心悸胸闷等,故患者为行进一步诊治而入院。

既往史

既往14年前行“脑膜纤维母细胞瘤切除术”,术后愈合好,无明显后遗症,有“高血压病”史10余年,最高收缩压达180mmHg,口服硝苯地平片10mg3/日，血压控制可,“冠心病”史10余年,未口服药物治疗；腰椎骨质增生、椎间盘膨出病史4年,“左耳突发性耳耳石症”病史1年余。无“肝炎、结核”等传染病史；无外伤史；无药物及其他过敏史；无输血史,预防接种史不样,系统回顾无特殊。

查体

T: 35.8℃，P: 60次/分，R: 19次/分，BP: 150/80mmHg。

头颅无畸形,顶部可见“L”形术后瘢痕。左耳听力降低,右耳正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律60次/分,律齐,各膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,右下腹可见长约3cm手术瘢痕,右腹股沟区可见5cm*4cm术后痕,无红肿及溢脓。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿，双侧巴氏征未引出。

辅助检查

血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L, CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。

初步诊断

血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L, CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。

鉴别诊断

血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L, CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。

诊断结果

血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L, CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。

血常规:WBC3.65x109/L,N56.4%,RBC4.37x1012/L，139g/L，PLT243x109/L。凝血四项:APTT21.2s,余正常。大生化:ALT27U/L,AST36U/L,DBIL1.5umol/L,GGT131U/L,CREA61.0umol/L,CO2CP31.0mmol/L,GLU5.10mmol/L, CHOL6.22mmol/L,电解质未见明显异常。尿、使常規未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸部+上腹+腰椎CT:1.右肺上叶尖段结节,大小同前；2.右肺上叶前段肺气囊,基本同前；3.主动脉及冠状动脉,钙化同前；4.甲状腺右叶低密度,基本同前；5.肝内多发囊肿,基本同前；6.右肾囊肿；7.L3-S1椎间盘膨出；8.腰椎骨质增生。浅表淋巴结彩:左側腹股沟多发淋巴结可见；双腋下淋巴结可见(左侧最大1.1x0.4cm,左侧最大0.7x0.3cm)；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结；右颈部肿大淋巴结(较大者1.4x0.6cm),左颈部淋巴结可见(最大1.0x0.4cm)。心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常,EF67%。头MRI平扫+增强及MRA:1.左側放射冠隙性脑梗死:2.右顶部脑瘤部分切除术后改变,较前变化不大；3.颅脑MRA示:左侧大脑后动脉中远段腔管变细、分支减少。