女性,61岁,农民
患者主因"反应迟钝较前加重10小时"入院;
本次发病为入院前10小时患者无明显诱因出现反应迟钝较前加重,不言语,依靠物体不能行走,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,在当地医院未处理,为求明确诊治急来我院。自发病以来,神志清,精神差,饮食欠佳,二便未见异常。
既往"高血压"病史10余年,平素口服药物治疗,具体提供不详;"类风湿性关节炎"病史9年余,十指关节轻度肿胀变形,"脑梗塞、脑出血"病史6年余,经治疗遗留反应迟钝,言语不清,2年余前患"脑梗塞"经治疗遗留癫痫发作,右侧肢体瘫痪、言语不能,生活不能自理,平素口服药物治疗,小便失禁2月。
T: 36.6℃,P: 74次/分,R: 18次/分,BP: 160/120mmHg。
。神志清,精神差,表情淡漠,呼吸平稳,不言语,查体欠合作,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,无眼球凝视及眼震。口唇无紫绀,张口伸舌检查不合作,颈部略有抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律74次/分,律齐,心音低钝。腹平软,无压痛,双下肢无水肿,四肢肌张力正常;四肢肌力检查不合作,双侧Babinski征阳性。
心电图:窦性心律,T波异常。
1.脑梗塞 2.脑出血后遗症 3.高血压3级(极高危组)
颅内肿瘤:多有慢性头痛、恶心病史,颅脑CT可见占位性病变,本病例据脑CT可排除;
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理,低盐低脂饮食,留陪人;治疗上给予静点"清开灵、醒脑静、阿魏酸钠、舒血宁、西咪替丁、维生素C"以醒脑、活血化瘀、预防应激性溃疡、改善脑循环等及对症治疗。新入院患者,请上级医师查房,指导诊治,多观察。
1.脑梗塞 2.脑出血后遗症 3.高血压3级(极高危组)
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