亚急性硬膜外血肿继发感染初步诊断失误的自我小结

主诉

自发性背痛7天，发热3天，双下肢瘫痪1天

现病史

患儿7天前无明显诱因出现自发性背痛，如刀割样，反复出现，尤其夜晚为重，于当地诊断：肌肉拉伤，自服“芬必得”无缓解。近3天来开始发热，体温在38度左右，昨日下午加重达39度。今天早晨3时觉双下肢麻酸，晨起不能站立行走。病来颈痛，无咳嗽，无盗汗，无恶心及呕吐，食欲可，二便正常。

既往史

无肝炎、结核病等传染病史及传染病接触史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破三联针、流脑疫苗、麻疹疫苗等，无手术、外伤史及输血史，无药物及食物过敏史。

查体

T: 39℃，P: 120次/分，R: 25次/分，BP: 100/80mmHg。

背入病房，被动体位，颈软，咽赤，心肺腹检查正常。神经系统：感觉平面左侧平剑突，右侧在膝关节上水平面，位置觉存在，深浅反射未引出，病理反射（—），无面红，多汗，无尿便潴留。

辅助检查

血常规：WBC 19.6G/L，N：0.89，L：0.073 ESR：44mmH2O CRP:193mg/L MP:1:40 MRI:椎管内髓外肿瘤

初步诊断

急性脊髓炎

鉴别诊断

1.急性硬膜外脓肿：此病是细菌进入椎管，欲硬膜外形成脓肿。 

2.格林—巴利综合征：瘫痪始终为弛缓性，后期也无病理征出现，感觉障碍多呈末梢型，部分病人可合并颅神经损害，大小便常无障碍，csf蛋白—细胞分离。 

3.脊髓出血：起病突然，病起背部剧痛持续数秒钟至数小时后出现瘫痪、感觉障碍和大小便不能控制，腰穿csf为血性。

诊治经过

当晚：出现尿便潴留。第二日：仍发热，出现腹痛伴呕吐一次，查潜血阳性。第二日：腰穿：细胞数0个，蛋白，细胞分离阴性 第七日：脑脊液培养阴性，MP---IG-M阴性。用药：GNK 150ML+炎琥宁160MG IVdrop；头孢噻肟钠 1.0 bid iv side；GNK 150ML+脑生素 4ML；10%GS125ml+丹参  15ML；20甘露醇 75ML 12H 一次（连7天）；** 10MG IV （边5天）VB1 10mg tid poVB6 10mg tid poVB12 25ug tid po西比灵5mg qn po。外院会诊:考虑椎管内髓外炎症，经局部穿刺证明为液化的积血。

诊断结果

亚急性硬膜外血肿继发感染

依据: 1.一个月前有外伤史。 2.有根痛症状且为首发症状，既而出现双下肢活动障碍及括约肌功能障碍。 3.有发热，体温弛张而不退 4.查体:双下肢肌力0级，位置觉存在，非对称性痛觉障碍平面 5.外周血象、ESR、CRP增高 6.经控制感染，扩血管、营养脑细胞治疗有效 7.复查MRI早有类肿瘤症状，后期吸收完全 8.外院会诊:考虑椎管内髓外炎症，经局部穿刺证明为液化的积血。 此病人如为脓肿单纯抗炎药物难以透过包膜，炎症来可能吸收完全。如为肿瘤上述治疗不会有效果。 这个病人通常会考虑是急性脊髓炎，但穿刺结果并不支持，同时没有充分考虑与外伤的关系所以会诊断不符合。