【基本信息】男、60岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.双下肢动脉血管粥样硬化 2.高血压Ⅱ级(高危组)
【治疗方案】予"口服维生素B1片、布洛芬缓释胶囊、硝苯地平缓释片",静点"注射用川芎嗪、香丹注射液、注射用奥美拉唑"等药物以营养神经等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】双下肢动脉血管粥样硬化
患者主因"右下肢酸痛4天"入院;
患者于入院前4天无明显诱因出现右下肢酸痛,呈间断性,活动后症状较前加重,卧位休息后稍缓解,行走向右跛行,偶有咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无腹痛、腹泻,在当地查下肢超声示:双下肢动脉粥样硬化(未见正式报告),为求明确诊治故来我院,经门诊收入我科;现症见:右下肢酸痛,舌质红,苔薄白,脉弦。自发病以来,神志清,精神尚可,饮食、睡眠可,大小便未见异常。
既往高血压病史10余年,未口服药物治疗,否认心脏病及糖尿病等慢性病史,无药物、食物过敏史,否认肝炎、结核等传染性疾病史,无输血史,预防接种史不详;
T: 35.6℃,P: 82次/分,R: 18次/分,BP: 150/80mmHg。
神志清,精神尚可,言语流利,呼吸平稳,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律82次/分,律齐,心音低钝,心尖区未闻及收缩期杂音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿,右下肢肌力Ⅳ级,右下肢肌肉萎缩,左下肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双Babinski征(-);
(外院)双下肢血管超声示:双侧股、腘动脉粥样硬化 心电图示:窦性心律
1.双下肢动脉血管粥样硬化 2.高血压Ⅱ级(高危组)
1.蛛网膜下腔出血:多见于中青年,急性起病,症状表现为剧烈头痛,查体颈强、Kernig征等脑膜刺激征阳性,无局灶性体征,头颅CT示蛛网膜下腔高密度出血征,查脑脊液呈均匀一致血性,可鉴别。
2.脑栓塞:急性起病,常有房颤、风心病病史,症状在数秒至数分钟达高峰,表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失,头颅CT或MRI有助确诊。
入院给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂饮食,留陪人,测血压、红外线治疗;
治疗上给予"口服维生素B1片、布洛芬缓释胶囊、硝苯地平缓释片",静点"注射用川芎嗪、香丹注射液、注射用奥美拉唑"等药物以营养神经、止痛、活血化瘀、抑酸及对症支持治疗,配合灸法、**运动疗法、体外反搏治疗、红外线治疗以改善循环。
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