脑梗塞走路不稳一例

主诉

男性,67岁,农民
患者主因"走路不稳2年余，恶心、呕吐2小时余"入院；

现病史

患者缘于2年余前无明显诱因出现走路不稳，小碎步行走，伴头晕，2小时前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无头痛，无腹痛、腹泻，无发热、抽搐，在当地未予特殊处理，为求明确诊治急来我院，经门诊收入我科。

既往史

既往"高血压"病史2年余，未规律口服药物治疗，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等慢性传染性病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详；

查体

T: 36.3℃，P: 60次/分，R: 19次/分，BP: 180/150mmHg。

。 神志清，精神差，言语清晰流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无凝视及眼震，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律60次/分，律齐，心音低顿，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。

辅助检查

颅脑CT示：多发腔隙性脑梗塞 左侧颞叶软化灶 脑白质病变 脑萎缩 血常规组合(抗凝血):CRP1 0.56 mg/L、WBC 8.96 10~9//L、Neu# 7.50 10~9//L↑、RBC 4.86 10~12/L、HGB 146.00 g/L、PLT 268.00 10~9/L。急查电解质(血清):K 4.35 mmol/L、Na 137.00 mmol/L、CL 101.00 mmol/L。

初步诊断

1.脑梗塞 2.高血压Ⅲ级（很高危组）

鉴别诊断

脑出血：多见于情绪激动后突发头痛、恶心、呕吐，可有偏瘫失语及局灶性神经功能缺失等体征，头颅CT示圆形或卵圆形高密度影。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、留陪人、测血压；治疗上给予静点依达拉奉注射液、注射用奥扎格雷钠、香丹注射液、奥美拉唑、能量等以改善神经症状缺损、抗血小板凝集、改善循环、抑酸、补液及对症治疗；密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗塞 2.高血压Ⅲ级（很高危组）

脑梗塞是指因脑部血液**障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，主要治疗原则是尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。该患者合并高血压，要注意血压的控制。