心功能不全喘促、胸闷常规治疗病例

主诉

喘促、胸闷2天

现病史

该患者昨日夜间出现严重喘促、呼吸困难、胸闷症状。未经治疗，今晨起后症状未见好转，遂来诊。现症见：气短，喘促，呼吸困难，端坐呼吸，活动加重，胸闷，喉中有哮鸣音，周身乏力，心悸，语声低弱，饮食可，小便正常，大便正常，睡眠欠佳。

既往史

心功能不全病史1年，现服用单硝酸异山梨酯片、螺内酯片；高血压病史15年，现服用替米沙坦片

查体

T: 36.3℃，P: 98次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。

辅助检查

发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。

初步诊断

发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。

鉴别诊断

发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。

诊治经过

发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。

诊断结果

发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。

发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。舌质淡暗，苔白，脉细无力。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，右肺下野呼吸音减弱。心前区无隆起，心界向左扩大，心律98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，四肢肌力IV级，Babinski征等病理反射未引出。