男性,68岁,农民
四肢乏力伴麻木2年余
患者2年前在无明显诱因下突发四肢无力伴肌萎缩,无发热,恶心,呕吐,意识障碍无半身不遂等症,后在安徽省立医院治疗,诊断为“急性格林巴利综合症”、“垂体瘤术后”,给予丙种球蛋白+甲强龙联合冲击治疗,缓解后出院,仍遗留右四肢无力伴麻木的症状。为求进一步康复治疗入我科就诊,门诊拟“痿病”收住,病程中腹胀,无发热,恶心,呕吐等症,饮食一般,二便调
平素健康状况:一般 疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史:否认手术史 外伤史:否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无
T: 36.4℃,P: 70次/分,R: 19次/分,BP: 123/70mmHg。
。中医望闻切神色:神清发育:正常营养:中等 面容:无病容形态:中等语声:正常 表情:自如**:自动**气息:正常 神志:清楚舌象:舌黄,苔厚腻脉象:滑数而濡 配合检查:合作 其他:无特殊异常 皮肤粘膜色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:正常皮肤弹性:正常 水肿:无 肝脏:无蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋巴结浅表淋巴结肿大:无 头部头颅大小:正常畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常结膜:正常 巩膜黄染:无角膜:正常 瞳孔:等大等圆,直径约2.0mm瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无 鼻窦压痛:无其他:无 口腔:唇:正常粘膜:正常 舌:正常齿:正常 扁桃体:正常咽:正常 其他:无特殊异常 颈部:颈项强直:无颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性气管:居中 甲状腺:正常其他:无 胸部:胸廓:无畸形 胸骨压痛:无**:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动正常 触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无 叩诊:正常清音 听诊:呼吸音:两肺呼吸音清 啰音:未闻及干湿性啰音 语音传导:正常 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ3 2Ⅲ4 3Ⅳ6.5 Ⅴ8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:70次/分心律:整齐心律:70次/分 心音:正常P2﹦A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹部:视诊:外形:正常胃型:无 肠型:无腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊:全腹柔软 压痛:无反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无移动性浊音:阴性 听诊:肠鸣音:正常气过水声:无 其他:无特殊异常 直肠**:未查 外生殖器:未查 脊柱:正常 四肢:四肢肌力、肌张力减退,肢体腱反射减退,浅感觉、位置觉等感觉减退 其他:/
入院查血常规、尿常规、大便常规示:未见异常。血生化示:TBA 13umol/L,TG 2.41mmol/L
中医诊断: 1.痿病(暑热浸淫证) 西医诊断: 1.慢性格林巴利氏综合征
此病应与以下病证相鉴别:①多发性肌炎:主要临床表现为对称性四肢近端、颈肌、咽喉部肌肉无力,肌肉压痛,血清酶增高。肌电图检查可见自发纤颤电位和正尖波;②多发性神经炎:大多数病人症状在几周至几月内发展,主要表现为肢体远端对称性的感觉、运动和自主神经障碍
患者入科后予完善相关检查,2016.12.13 肝功能示:TBA 13umol/L,TG 2.41mmol/L。尿常规示:未见异常。大便常规示:未见异常。血常规示:未见异常。治疗上予护胃、益气养阴等药物治疗,配合**、磁热疗法、电针、中频、偏瘫肢体康复训练等对症治疗
中医诊断: 1.痿病(暑热浸淫证) 西医诊断: 1.慢性格林巴利氏综合征
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