阵发性头晕8天

主诉

女性，67岁，农民
阵发性头晕8天入院。

现病史

患者缘于入院前8天,无明显诱因出现间断头晕,伴恶心,无呕吐,无耳鸣,无肢体活动障碍,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者口服药物治疗(具体药量不详),症状无明显缓解,患者为进一步诊治来我院,门诊查头CT结果示:未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲差,睡眠及二便均正常。

既往史

患者既往高血压病病史10余年,规律口服“尼莫地平、利血平”等药物治疗,血压控制欠佳,糖尿病史3年,口服二甲双胍治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详

查体

T: 36.3℃，P: 68次/分，R: 18次/分，BP: 132/83mmHg。

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律55次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。 神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查

头CT结果示:未见明显异常。

初步诊断

1.缺血性脑血管病;2高血压3级;3.2型糖尿病。

鉴别诊断

脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别

诊断结果

1.缺血性脑血管病;2高血压3级;3.2型糖尿病。

【诊疗经过】 送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药
【病例分析】 内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、天麻素、银杏叶提取物注射液、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。