胃部不适3个月

主诉

男性，62岁，农民
因胃部不适3个月入院。

现病史

患者缘于入院前3个月无明显诱因出现胃部不适,呈憋闷感,伴恶心,无呕吐,在家自服奥美拉唑,效果欠佳。为求进一步诊治而来我院,门诊查电子胃镜:胃息肉、慢性浅表性胃炎,遂以“慢性胃炎”收入我科自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠尚可,大小便如常。

既往史

既往史:既往否认高血压、糖尿病病史,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无肝炎、结核及其他传染病不适,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 68次/分，R: 18次/分，BP: 140/70mmHg。

查体:发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力均正常,双侧克氏征阴性,双侧巴氏征阴性

辅助检查

电子胃镜:胃息肉、慢性浅表性胃炎

初步诊断

1.慢性胃炎 2.胃息肉

鉴别诊断

食管胃底曲张长静脉破梨出血;临床表现为脾大,脾功能亢进、呕血或黑便,食管吞钡线检查可助诊断

诊断结果

1.慢性胃炎 2.胃息肉

【诊疗经过】 送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果画报以指导进一步治疗及临床用药
【病例分析】 给予内科二级护理、易消化饮食,静点泮托拉唑及补液等药物治疗,关注病情变化。对于胃炎患者平时饮食需要格外注意，不吃辛辣，不暴饮暴食。