双下肢无力伴口角流涎6天

主诉

患者，女，58岁，农民
主因双下肢无力伴口角流涎6天入院。

现病史

患者于入院前6天无明显诱因出现双下肢无力伴口角流涎症状,无言语不利、无肢体活动障碍、无头痛、无恶心呕吐,无胸闷胸痛等症状,在家未经特殊处理急来我院,门诊查头核磁示：脑干、两侧基底节点片状梗塞及软化灶，两侧侧脑室、两侧额顶叶片状缺血性改变。为行治疗门诊以“脑梗死”收入院,患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无口角歪斜、无咳嗽咳痰、无寒颤高热等症状。

既往史

既往史:既往高血压病史5年余,血压最高达195/100nug,-直口服硝苯地平缓释片10mg、2次/日,自诉血压控制尚可，否认糖尿病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他传染病病史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。按时预防接种。

查体

T: 36.5℃，P: 73次/分，R: 20次/分，BP: 160/100mmHg。

全身皮肤粘膜无黄 染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮呜音。心界不大,心律73次/分,节律规整,心音尚可,各 辦膜听诊区末闻及病理性杂音。瞑部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,瞑叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊 肠乌音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿。神经系统检查:神志清楚,言语流利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常存在;各生理反射存在,病理反射末引 出

辅助检查

头核磁示：脑干、两侧基底节点片状梗塞及软化灶，两侧侧脑室、两侧额顶叶片状缺血性改变。

初步诊断

1.脑梗死； 2.高血压3级

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作:为过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,以反复发 作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅C可无明显异常。

诊断结果

1.脑梗死； 2.高血压3级

【诊疗经过】 诊疗计划:1.给予内科二级护理2.低盐低脂饮食3.给予口服阿司匹林、辛伐他汀、硝苯地平緩释片等口服,并以脉络宁、奥扎格雷钠、吡拉西坦及对症药物静点
【病例分析】 根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.脑梗死2. 高血压3级;患者处于急性期,有可能进一步发展,出现口角歪斜、失语、意识 障碍、昏迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外,严重者危及生命,预后一般情况可。