脑梗塞头痛伴神智恍惚3h

主诉

女性,64岁
头痛伴神智恍惚3h

现病史

患者3h前，外出散步时出现无明显诱因下肢乏力并跌倒，伴言语不清、神智恍惚、流涎、右侧肢体阵发性抽搐，无口吐白沫，无双眼凝视，无大小便失禁，无呕吐等。

既往史

高血压史5年。

查体

T: 36.5℃，P: 74次/分，R: 20次/分，BP: 150/80mmHg。

。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。

初步诊断

。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。

鉴别诊断

。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。

诊治经过

。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。

诊断结果

。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。

。一般情况差，发育正常，营养欠佳，神智恍惚，烦躁，流涎，贫血貌，查体欠合作，能完成一些指令性动作，全身皮肤黏膜苍白，未见黄染，未见淤斑淤点，未见肝脏蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大，口角略右歪，右侧鼻唇沟略变浅，唇龈黏膜及甲床均苍白，无龈血，唇无发绀。颈软。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律稍不齐，心音低钝，几不可闻，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见腹壁静脉曲张，移浊可疑，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力Ⅴ级，肌张力不高，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。