【基本信息】男、79岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病
【治疗方案】予口服盐酸二甲双胍、尼群地平等,并以依达拉奉、银杏叶提取物及对症药物静点
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脑梗死;2型糖尿病
主因右侧肢体无力1天入院。
患者于入院前1天无明显诱因出现右侧肢体无力症状,无言语不利、无肢体活动障碍、无头痛、无恶心呕吐,无胸闷胸痛等症状,在家未经特殊处理急来我院,门诊查头颅核磁示:脑干左侧梗塞,左侧基底节区腔隙性软化灶,老年脑,为行治疗|门]诊以“脑梗死”收入院,患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,便正常,无口角歪斜、无流涎、无咳嗽咳痰、无寒颤高热等症状。
既往高血压病史20年余,最高达195/100mmHg,--直口服尼群地平片1片、2次1日、卡托普利1片、2次/日,自诉血压控制尚可;既往糖尿病史2年,一直规律口服格列吡嗪1片2次/日、盐酸二甲双胍1片2次/日,自诉控制尚可;右眼白内障病史4年,未作特殊处理,否认老慢支、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他传染病病史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。按时预防接种。
T: 36.5℃,P: 70次/分,R: 20次/分,BP: 154/76mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结末触及肿大。右眼视力无、口唇无发绀,左手无名指、中指缺如。两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大,心律70次/分,节律规整,心音低钝,各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃!肠型及蠕动波,全腹软,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿。神经系统检查:神志清楚,言语流利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常存在;各生理反射存在,病理反射末引出。
头颅核磁示:脑干左侧梗塞,左侧基底节区腔隙性软化灶,老年脑:
1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病
短暂性脑缺血发作:为过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅CT可无明显异常。
1.给予内科二级护理2.低盐低脂低糖饮食3.给予口服盐酸二甲双胍、尼群地平等,并以依达拉奉、银杏叶提取物及对症药物静点,4.进一步检查:血、尿常规、肝、电解质等检查,待结果后随时调整治疗。
1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病
根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病;患者处于急性期,有可能进一步发展,出现口角歪斜、失语、意识障碍、昏迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外,严重者危及生命,预后一般情况可。
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