男性,54岁岁,无
头肩部外伤后左上肢不能活动1天
患者约1天前因外伤伤及头部及左肩部,伤后无昏迷,无呕吐,感头痛,无头昏,口鼻无出血,左上肢无法抬起,无胸腹部受伤不适,伤后未行处理,回家后感头痛加剧,左上肢无法抬起无改善,遂今日***就诊,以"头部外伤”收入院。伤后,患者精神稍差,无大小便异常。
既往有左侧锁骨骨折外伤史1年,行锁骨内固定术,无药物食物过敏史
T: 36℃,P: 100次/分,R: 17次/分,BP: 146/98mmHg。
。神志清楚,精神稍差,GCS15分(EVM),自动**,查体合作,言清语利,答问切题,思维敏捷,无行为及举止异常。皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,活动可,胸廓对称,未见伤痕,无畸形,无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心界不扩大,心音有力,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平肌软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱无畸形,左肩部可见原手术瘢痕,左前臂可见擦伤,左侧肢体感觉正常,肌力0级,肌张力左侧。余肢活动自如,左膝关节红肿,肌力肌张力均正常,无骨折征,生理反射存在,左侧病理征(+),右侧病理征(-)。
血常规:白细胞 12.3 10^9/L↑、红细胞 4.10 10^12/L↓、红细胞平均体积 105.9 fL↑、中性细胞比率 87.1 %↑、中性细胞数 10.7 10^9/L↑;肝肾脂糖电解质:谷氨酰转移酶 132 U/L↑、尿酸 422 umol/L↑、C-反应蛋白(CRP) 294.8 mg/L↑ CT:1、右额颞顶部硬膜下/外出血;2、右侧颞枕叶及顶叶区脑挫伤;3、蛛网膜下腔出血;4、双侧顶部颅骨骨折,伴周围头皮肿胀。
1、右额颞顶部硬膜下/外出血;2、右侧颞枕叶及顶叶区脑挫伤;3、蛛网膜下腔出血;4、双侧顶部颅骨骨折,伴周围头皮肿胀。
患者目前诊断明确,无需鉴别。
1、止血、护脑、护胃,对症、吸氧,心电监护等综合治疗。 2、密切观察患者病情变化,谨防出现迟发性颅内出血、颅内出血加重; 3、完善相关辅助检查,必要时急诊开颅手术。 全身麻醉及右桡动脉穿刺测压后,手术开始。剪开硬脑膜见硬膜下血肿约80ml,血肿下可见额顶叶及颞叶挫伤,伴活动出血,失血量达2000毫升,血压迅速下降至MAP30mmhg,立即给予扩容(平衡液及羟乙基淀粉),药物升压(甲氧明和多巴胺)保证重要脏器灌注,并输血,输去白细胞悬浮红细胞4.5u,血浆750ml,术后患者带气管导管回ICU病房,呼吸机辅助呼吸。
1、右额颞顶部硬膜下/外出血;2、右侧颞枕叶及顶叶区脑挫伤;3、蛛网膜下腔出血;4、双侧顶部颅骨骨折,伴周围头皮肿胀;5、全身多处软组织损伤。6,失血性休克
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