左侧输尿管中上段结石并左肾积水

主诉

男性,56岁
发现血肌酐升高1年，双侧踝关节疼痛2天

现病史

患者于近1年来因现腰膝酸软、倦怠乏力等，至随州市中心医院查血肌酐在200umol/L左右，未予重视，未规范治疗，今年出现肾损害加重，血肌酐在700umol/L，曾至我院住院治疗后稍好转出院。近2天来出现腰膝酸软、乏力、双下踝关节疼痛、行走困难，在家自行使用止痛药后未见好转，为求进一步诊治，遂至我院门诊就诊，门诊以“慢性肾衰”收住院治疗。入院症见：腰膝酸软，倦怠乏力，双侧踝关节红肿疼痛，活动不利，纳食欠佳，腹胀，恶心欲吐，大便可，夜尿2-4次。自发病以来神清，精神差，无明显恶寒、发热、汗出，无四肢抽搐及二便失禁等。

既往史

既往发现高血压病史10年余，最高到200/120mmHg，间断服药治疗，具体血压控制情况不详；痛风性关节炎反复发作病史10年余；肾结石有体外超声波碎石史；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染性疾病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物及食物过敏史。

查体

T: 36.7℃，P: 79次/分，R: 20次/分，BP: 150/100mmHg。

。 神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，步入病房，查体合作。慢性面容，表情痛苦，面色无华，贫血貌。全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈软，颈部对称，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉轻度怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR79次/分，律齐。腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双侧肾区压痛、叩击痛（±）。四肢肌力、肌张力可，双下肢水肿，双侧踝关节处红肿疼痛。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

心电图示：窦性心律、左室肥大。颈椎+腰椎CT平扫示：颈椎骨质增生，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。腰椎骨质增生，L5椎体向前Ⅰ°滑脱，L4/5、L5/S1椎间盘突出。右肾结石、右侧输尿管上段结石并右肾积水，左侧输尿管上结石，建议进一步检查。血常规示：血红蛋白测定80g/L↓，红细胞计数2.40×1012/L↓，红细胞压积0.233↓。心脏彩超示：主动脉增宽，左房扩大，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。肾功能示：肌酐705umol/L，尿素氮27.20mmol/L，尿酸872umol/L。肝胆脾+双肾输尿管膀胱+前列腺彩超示：肝囊肿，肝肿大，肝内光点增粗，右肾结石并双肾积水，右侧输尿管上段结石，双肾皮质回声增强，前列腺结石或钙化。

初步诊断

1、左侧输尿管中上段结石并左肾积水； 2、右输尿管上段结石并右肾积水；3、慢性肾功能衰竭；4、痛风性关节炎急性发作；5、右肾结石伴有积水和感染；6、高血压病3级 极高危；7、冠心病

鉴别诊断

泌尿系结石可分为原发性和继发性两类，原发性尿道结石少见。临床上发生于尿道的结石多来自于其上的泌尿系统，特别是膀胱，也可发生在尿道憩室内。男性患者中结石主要嵌顿于前列腺部的尿道、尿道舟状窝或外尿道口。好发于1～10岁儿童，90%为男性。临床表现为尿线极细、尿潴留和尿道疼痛。

诊治经过

在连硬外麻醉下行“左侧经尿道输尿管镜下钬激光碎石+右肾穿刺造瘘术”，术中在斑马导丝引导下向左侧输尿管置入输尿管镜，见输尿管中上段有一大小约0.8cm结石，结石表面毛糙，管腔内大量肉芽生长，用钬激光将其击碎成2mm大小碎石，并钳夹入膀胱，检查左侧输尿管内无结石残留，无活动性出血，留置双J管一根后，右侧输尿管内留置输尿管导管，膀胱流留置导尿管；转俯卧位手术在B超引导下取右十一肋下行穿刺成功后，插入硬导丝，见有大量淡黄色液体流出，以筋膜扩张鞘扩张至16号，置入Peel-away鞘，并经此鞘插入肾造瘘管，拨出Peel-away鞘，予以固定，接引流袋，术中引流出约150毫升淡黄色液体。

诊断结果

1、左侧输尿管中上段结石并左肾积水； 2、右输尿管上段结石并右肾积水；3、慢性肾功能衰竭；4、痛风性关节炎急性发作；5、右肾结石伴有积水和感染；6、高血压病3级 极高危；7、冠心病

患者未诉其它特殊不适，精神、睡眠可。查体：生命体征未见明显异常。心肺腹未见明显异常。昨日拨出导尿管后，患者小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症，今日治疗续前。现患者病情已基本愈合，告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息，避免剧烈运动，术后一月***复诊，并依情况拨出双“J”管，不适随诊。