言语不利伴左侧肢体无力1天

主诉

【诊疗经过】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质 待结罘回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】 给予静点：胞磷胆碱钠、曲克芦丁，银杏叶提取物、盐酸川芎嗪，脑蛋白水解物等药物治疗,口服施慧达控制血压。注意观察病情变化。

现病史

【诊疗经过】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质 待结罘回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】 给予静点：胞磷胆碱钠、曲克芦丁，银杏叶提取物、盐酸川芎嗪，脑蛋白水解物等药物治疗,口服施慧达控制血压。注意观察病情变化。

既往史

【诊疗经过】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质 待结罘回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】 给予静点：胞磷胆碱钠、曲克芦丁，银杏叶提取物、盐酸川芎嗪，脑蛋白水解物等药物治疗,口服施慧达控制血压。注意观察病情变化。

查体

T: 36.5℃，P: 90次/分，R: 22次/分，BP: 150/107mmHg。

mnHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律90次/分，节律规整，心音低钝，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查:神志淡漠，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射迟钝，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力I级，肌张力减弱;右侧肢体肌力弱IV级，肌张力正常存在，右侧巴士征阳性。

辅助检查

辅助检查:头颅CT示:左侧颞叶脑梗塞、右侧大脑软化灶、动脉硬化性白质脑病

初步诊断

1.脑梗死2.高血压2级3.脑出血后遗症

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作:为过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT可无明显异常。

诊断结果

1.脑梗死2.高血压2级3.脑出血后遗症

【诊疗经过】 给子内科二级护理2.低盐低脂饮食3.给子吸氧，口服阿司匹林、阿托伐他汀、消栓肠溶胶囊等口服，低分子肝素钙皮下注射，并以丹参冻干、奥扎格雷钠、依达拉奉及对症药物静点
【病例分析】 根据患者症状、体征、既往史及辅助检查诊断明确，患者处于急性期，有可能继续发展出现失语、意识障碍、昏迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外，严重者危及生命。