脑梗塞一例

主诉

男性,65岁,
左侧肢体无力2年，加重伴咳嗽一天

现病史

患者无明显诱因于2年前突发左侧肢体无力，行走不稳，就诊于市医院，当时住院治疗，病情好转，一天前因着凉出现咳嗽，病情未见好转，今晨来我院就诊，查头CT：腔隙性脑梗塞、肺CT：右肺下叶炎症性改变，为求进一步治疗，门诊以“脑梗塞”为诊断收入我科。病后无剧烈头痛、无意识障碍、无二便失禁。现证见：左侧肢体无力，行走缓慢，咳嗽，咳痰，痰黄，未有血丝，饮食少，二便正常，夜眠欠佳。

既往史

既往高血压病病史10年，最高达180/80mmhg。口服拜新同控制血压，血压控制良好；无传染病及外伤、手术史

个人史

既往高血压病病史10年，最高达180/80mmhg。口服拜新同控制血压，血压控制良好；无传染病及外伤、手术史

查体

T: 37.2℃，P: 96次/分，R: 18次/分，BP: 150/80mmHg。

。神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心968次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。

辅助检查

。神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心968次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。

初步诊断

。神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心968次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。

鉴别诊断

。神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心968次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。

诊治经过

。神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心968次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。

诊断结果

。神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心968次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。

。神清，言语流利，呼吸平稳，反应迟钝，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶闻及少量湿啰音，心音低钝，节律规整，心968次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；右侧肢体肌力正常，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。