头外伤

主诉

患者，女性，58岁退休。
外伤后头晕头痛，伴头部流血2个半小时

现病史

患者自诉2018年3月14日下午14时30分左右在东六条路长安街邮政储蓄银行门口，下台阶时因地面结冰，脚底打滑滑倒。后脑撞到台阶上出血。头晕、头痛症状较轻。四肢活动自如。无昏迷。无明显恶心、呕吐症状。自行回家。后被邻居开车送来我院就诊。门诊给予头部清创缝合及破伤风注射，行头部CT检查后，以“蛛网膜下腔出血”收入脑外科治疗。

既往史

中老年女性，既往胃炎病史多年，高血压病史2年，长期口服替米沙坦片。生活自理，否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.6℃，P: 76次/分，R: 19次/分，BP: 160/100mmHg。

入院查体:mHg。意识清楚，言语切题。能正确回答问题，能按指令做动作。双侧瞳孔等大、同圆。左:右=3.0mm:3.Omm,对光反射灵敏，耳鼻未见流液。枕部创口长约2cm,局部肿胀明显伴压痛(+)。心律齐、呼吸运动规律。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。腹部质软，无明显压痛，四肢肌力V级，肌张力均正常。颈无抵抗，双下肢巴宾斯基征均(-)。

辅助检查

头部CT示(门诊):1.大脑镰区密度增高影。2.左侧枕骨区似见透亮线影。3.枕顶部皮下血肿。

初步诊断

蛛网膜下腔出血、高血压

鉴别诊断

1.与高血压性脑出血相鉴别。也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以鉴别。2.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。

诊断结果

蛛网膜下腔出血、高血压

【诊疗经过】 脑外科入院常规。2.二级护理。 3.完善相关检查、检验。4.给予止血、营养脑细胞等药物对症抬疗。5.请上级医生的指导进-一步诊疗。
【病例分析】 1.患者主诉外伤后头晕、头痛150分钟伴头部出血，头部外伤史明确。2.头部CT所见 脑外科入院常规。2.二级护理。 3.完善相关检查、检验。4.给予止血、营养脑细胞等药物对症抬疗。5.请上级医生的指导进-一步诊疗。