脑梗死一例

主诉

患者，女，67岁，农民
主因头晕伴言语不利6小时入院。

现病史

患者于入院前6小时无明显诱因出现言语不利伴有头晕、无肢体功能障碍，无恶心呕吐，无流涎等症状，在家未经特殊处理急来我院，门诊查头颅核磁示:两侧基底节点片状梗塞及软化灶。两侧侧脑室旁薄晕状慢性缺血性改变。为行治疗门诊以“脑梗死”收入院，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常，无昏迷、无胸闷胸痛、无口角歪斜、无寒颤高热等症状。

既往史

既往高血压病史10年余，血压最高达180/90mmHg，一直口服尼群地平片、2次/日;自诉血压控制可;否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。按时预防接种。

查体

T: 36.5℃，P: 68次/分，R: 20次/分，BP: 148/82mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律68次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查:神志清楚，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。

辅助检查

头颅核磁示:两侧基底节点片状梗塞及软化灶。两侧侧脑室旁薄晕状慢性缺血性改变。

初步诊断

1.脑梗死2.高血压3级

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT可无明显异常。

诊断结果

1.脑梗死2.高血压3级

【诊疗经过】 1.给予内科二级护理2.低盐低脂饮食3.给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降血脂、尼群地平降压，并以银杏叶奥扎格雷钠活血化瘀、吡拉西坦依达拉奉营养脑神经及对症药物静点。
【病例分析】 根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.脑梗死2.高血压3级，该患者一般情况可，经治疗后一般预后良好。