男69岁退休职员
周身倦怠乏力、双下肢水肿4年,加重1天
患者于4年前因乏力、双下肢浮肿就诊于县中心医院,经检查尿蛋白2+、肌酐及尿素氮偏高诊断为慢性肾功能不全,经过住院治疗后,病情稳定,出院后医嘱开始口服保肾宁治疗,半年前开始接受血液透析治疗,2天前周身乏力症状进一步加重,今晨来我院就诊,门诊以“慢性肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见:周身倦怠乏力,双下肢浮肿,心悸,纳少,兼见大便不实,小便量少,夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。
高血压病25年,血压最高达200/110mmHg,口服硝苯地平缓释片及倍他乐克控制血压,现血压控制尚可;贫血一年,否认冠心病病史;无肝炎、结核等传染病史。无外伤史、手术史。预防接种史不详。
T: 36.4℃,P: 62次/分,R: 20次/分,BP: 150/70mmHg。
神清语明,面色萎黄,形体适中,发育正常,扶入病室,查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点,周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,睑结膜色淡,巩膜无黄染。口唇无发绀,咽不赤,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕(-),双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心界叩之不大,心律62次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁指压痕(-),无压痛,无反跳痛及肌紧张,双侧上、中输尿管区压痛(-),肝脾肋下未触及。双肾区叩痛(+),移动性浊音(+),双上肢指压痕(-),双下肢指压痕(+),双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在,病理反射未引出。
肾功能:尿素氮20.4mmol/l肌酐983umol/l
1、慢性肾功能不全CKD5期2、高血压病3级极高危3、肾性贫血
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
1、慢性肾功能不全CKD5期2、高血压病3级极高危3、肾性贫血
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