急性胆囊炎上腹部伴发热3小时

主诉

患者，女，53岁，农民


主因上腹部伴发热3小时入院

现病史

患者缘于入院前3小时无明显诱因出现右上腹痛痛，疼痛呈持续性，伴有恶心欲吐，全身乏力，当时自测体温38．4°C，随后到当地诊所给予肌注退热药（具体名量不详）治疗，症状不见好转。

既往史

既往体健

查体

T: 37℃，P: 71次/分，R: 20次/分，BP: 120／70mmHg。

mHg。
神志清楚，查体合作，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心律71次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部压痛，Murphy征阳性。叩鼓音，肝脾未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常存在，双肾区无叩击痛。四肢肌力肌张力正常存在，各生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

CT示：胆囊炎性改变，胆汁淤积，胆泥沙样结石不除外，肝脏钙化斑。

初步诊断

急性胆囊炎

鉴别诊断

急性胰腺炎：腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性，血清淀粉酶升高幅度显著，B超显示胰腺肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象。CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠，因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。

诊断结果

急性胆囊炎

【诊疗经过】
1.内科一級护理
2.暂禁食,完善血、尿常规血脂、血、电解质等检查，保护胃黏膜、维生素C、补液、左氧氟沙星消及对症药物静点。

【病例分析/讨论】
根据患者症状、体征及辅助检查初步诊断为：急性胆囊炎；患者病情有可能进一步发展，出现电解质紊乱、腹膜炎、腹腔感染，腹腔穿孔等，需密切观察治疗。