咳嗽咳痰发憋胸痛一例

主诉

男性，81岁，已婚，汉族，农民。

咳嗽咳痰发憋4个月，加重伴胸痛1周。

现病史

4个月前患者无明显诱因出现咳嗽发憋,伴咳痰,量多,为黄白色痰,活动后及平躺时发加重,无发热,无胸闷、胸痛,无心悸、无咳粉红色泡沫样痰，无盗汗、乏力。2014-02-03就诊于当地县医院,行胸部CT提示右肺下叶及右肺门占性病变,伴左下肺感染,给予输液治疗(具体方案和剂量不详),症状好转后出院。2014-03-16患者发憋、气短加重,轻微活动后即感发憋,夜间不能平卧,咳黄色浓并出现右侧胸背部疼痛,为钝痛,按压疼痛加重,就诊于当地三级医院査胸片提示大量胸腔积液,给予平喘、化痰、抗感染、引流胸水,症状缓解后出院。1天前,患者上述症状加重,现为进一步诊治来我院。

既往史

既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血中,无药物及其他过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T: 36.0℃，P: 64次/分，R: 20次/分，BP: 80/60mmHg。

神清,查体合作。周身浅表淋巴结未触及肿大,口唇轻度紫绀。左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,可闻及散在湿啰音。心律64次/分,律齐。腹软,无压痛,未触及肿块,肝牌肋下未触及,腹部叩诊鼓音,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:白细胞5.57×109/L,中性细
胞比率68.9%,血红蛋白108g/L,余正常;肝肾功:谷丙转氨酶12U/L,谷草转氨酶28U/L,白蛋自34.1g/L,肌酸激酶同工酶40.8U/L,羟丁酸脱氢酶386U/L,乳酸脱氢酶479U/L,胆碱酯酶3497U/L;电解质:钙2.11mmol/L;凝血四项:纤维蛋白原502.30mg/dl;D-二聚体:2690.0ng/ml;尿常规、肿瘤五项无明显异常。心电图:
窦性心律,肢导低电压,T波低平。胸腹部CT提示:1.考虑右肺门下占位,纵隔受侵,纵隔淋巴结转移,右肺膨胀不全,右肺阻塞性肺炎,右侧包裹性胸腔积液,建议支气管镜检查;2.支气管炎,双肺小叶中心型及小叶间隔旁型肺气肿;3.符合主动脉、冠状动脉硬化改变;4.肝内多发低密度影,建议增强或MRI扫描进一步检查；5.左肾小结；6.前列腺增生伴钙化。血气分析:二氧化碳分压34.90,氧分压56.00,氧饱和度90.00;BNP218。痰培养结果回报:白假丝酵母菌(+)。

初步诊断

1.左肺占位

2.肺部感染

鉴别诊断

1、肺结核球多见于年轻患者,病灶多于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段，一般无症状,病灶边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。
2、肺脓肿起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平。
3、肺转移瘤患者有原发肿瘤病史,胸部影像学检查示肺内多发片状阴影,咳嗽症状常不明显。

诊治经过

入院后给予吸氧、抗感染、平喘、祛爽、提高免疫、抗凝等对症支持治疗。息者喘憋症状加重,给予对症处理后症状无明显缓解。患者病情危重,向患者家属交待病情后家属表示对病情知情理解,拒绝进一步诊治,要求自动出院,反复劝解无效,签字出院。

诊断结果

1.右侧肺癌纵隔淋巴结转移右侧胸腔积液

2.肺部感染

3.慢性支气管炎

4.肺气肿

5.I型呼吸衰竭

6.左肾结石

7.前列腺增生

【病例分析】
肺癌目前主要的治疗手段有手术，放疗，化疗，靶向药物，免疫疗法，以及中医中药等，需要结合患者病理，肿瘤分期以及身体状况等因素综合考虑