脑梗死一例

主诉

女性67岁，农民
左侧肢体麻木1天入院。

现病史

患者缘于入院前1天,无明显诱因出现左侧肢体麻木,觉无力,无头痛、头晕,无明显肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家静点药物(具体不详)治疗,病情无明显好转,故今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右側额顶叶脑梗塞脑皮质萎缩。遂以“脑梗死"收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。

既往史

既往1个月前有一过性高血压,高时160/90mmHg,口服药物治疗后血压降至正常,现未口服药物治疗,血压控制可;无糖尿病、冠心病病史。

查体

T: 37.3℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 107/79mmHg。

mHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。 神经系统:意识凊楚,精神可,言语可,双側瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头颅ct示:右側额顶叶脑梗塞脑皮质萎缩。

初步诊断

脑梗死

鉴别诊断

脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。

诊断结果

脑梗死

【诊疗经过】 1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥拉西坦、天麻素、红花黄色素、银杏叶提取物,并低分子肝素钙皮下注射治疗,注意观架病情变化
【病例分析】 脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群