脑梗死伴高血压一例

主诉

男性，64岁，农民
主因:左侧肢体无力4小时入院。

现病史

患者缘于入院前4小时,无明显诱因出现左侧肢体无力,不伴头痛、头晕,不伴口角歪斜、言语不利,不伴耳呜、视物模糊,不伴反应迟钝、二便失禁,伴麻木,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,查头颅CT示:两侧基底节区多发软化灶。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。

既往史

患者既往否认高血压、糖尿病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 87次/分，R: 18次/分，BP: 220/140mmHg。

发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律87次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。 神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常。左侧肢体肌力0级,肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。右侧Babinski征(-),左侧Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查

头颅CT示:两侧基底节区多发软化灶。

初步诊断

1.脑梗死;2.高血压3级

鉴别诊断

脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别

诊断结果

1.脑梗死;2.高血压3级

【诊疗经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理,低脂低盐饮食,暂给予依达拉奉、尼莫地平、胞磷胆碱、甘露醇、甘油果糖等药物治疗,密切观察情变化。
【病例分析/讨论】 脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群