肺炎咳嗽、咳痰1例

主诉

患者，女，88岁，退休职工，
主因咳嗽、咳痰4天入院

现病史

患者于入院前4天无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，不易出，无发热、无咳血、无胸闷、胸痛，无腹痛腹胀、无恶心呕吐，无寒颤高热等症状，平日活动后出现喘息气短，休息后症状解，在当地未经特殊处理，为进一步治疗而入我院，诊查胸部CT示：两肺多发炎性改变、右肺中叶结节节、心瓣增大、两侧胸腔积液；为行治疗门诊以“肺炎”收入我科。

既往史

既往史：既往高血压病史1个月，血压最高达155/90mmHg，间断口服硝苯地平緩释片（具体量不详）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病等其他慢性病病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，8个月前因髋关节外伤后遗留右侧肢体水肿、无力后遗症，否认手术、输血史及药物过敏史，按时预防接甜，系统回顾无特殊。

查体

T: 36．8℃，P: 100次/分，R: 24次/分，BP: 110／75mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈软。双肺叩清音，两肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及湿性啰音及時吗音下酸轻度指四性水，右下肌力mI级、肌张力正 常，双上及左下肢肌力肌张力正常存在，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT示：两肺多发炎性改变、右肺中叶结节、心脏增大、两侧胸腔积液心

初步诊断

1．肺炎2．心力衰端心功能3级3．高血压4．积液5．肺结节病。

鉴别诊断

肺结核多有全身中毒症状，午后低热，盗汗、乏力、体重减轻，胸片可见病变，多在肺尖或锁骨上下，密度不均，稍微缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到结核杆菌，常规抗菌药物治疗无效。该患者诊断明确，年龄较大，基础病较多，有可能进一步发展，出现电解质代谢紊乱、恶性心律失常、心绞痛。

诊断结果

1．肺炎2．心力衰端心功能3级3．高血压4．积液5．肺结节病。

【诊疗经过】 给予内科一级护理，吸氧，并以注射用头孢他啶乳酸左氧氟沙星抗炎、盐酸溴已新化痰、热毒宁注射液清热解毒等药物静点。
【病例分析/讨论】 该患者诊断明确，年龄较大，基础病较多，有可能进一步发展，出现电解质代谢案乱、恶性心律失常、心绞痛、心肌模死等心脑肺血管意外，严重者危及生命，预后欠佳。