脑梗死、高血压、脑梗死后遗症一例

主诉

患者，男，60岁，农民。
主因左侧肢体麻木伴无力1天入院。

现病史

患者于入院前1天无明显诱因出现左侧肢体麻木症状，无肢体活动障碍、有言语不利、无头晕头痛等症状，在家未做特殊处理，急来我院就诊，门诊查头颀CT：1．两侧基底节区及两侧丘脑梗塞，部分已软化2．脑干软化灶；遂以“脑梗死”收入院治疗。

既往史

既往高血压病史16年，最高时可达135／92mmHg，一直规律口服尼莫地平，自诉控制尚可；脑梗死后遗症病史10年，遗留有言语不利。

查体

T: 65℃，P: 54次/分，R: 18次/分，BP: 120／82mmHg。

两肺听诊呼吸音粗未闻及干湿性啰音，心律54次／分，律规整，心音尚可，各辦膜听诊区未闻及杂音，肝牌未触及移动性浊音阴性，肠音无异常，双下肢无凹性水肿，专科查体：意识清晰，言语不利和双侧孔等大正圆，对光反射灵数，双侧压对称、正常生理反射存在病理反射末引出。

辅助检查

头颀CT：1．两侧基底节区及两侧丘脑梗塞，部分已软化2．脑干软化灶

初步诊断

1.脑梗死2.高血压3.脑梗死后遗症

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作。为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT可无明显异常。

诊断结果

1.脑梗死2.高血压3.脑梗死后遗症

【诊疗经过】 给予二级护理，低盐低脂忱食，口服尼莫地平片、尼麦角林、阿司匹林肠溶片等，静点叱拉西坦以营养脑细胞、奥扎格雷钠以活血化瘀等对症药物治疗。
【病例分析/讨论】 根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为：1．脑梗死2．高血压3脑梗死后遗症，该患者目前病情不稳定，不排除进一步发展的可能，引起側肢体功能障碍或大面积脑梗死，危及生命，一般预后良好。