肺炎咳痰伴气短1例

主诉

患者，女，55岁，农民。
主因间断咳嗽、咳痰伴气短6天入院。

现病史

患者缘于入院前6天开始无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，痰粘不易咳出，并伴有气短症状，活动后加重，无头晕头痛、无胸闷胸痛、无恶心呕吐，在当地门诊给予静点药物治疗（具体用药不详），症状无好转，为求进一步诊治速来我院，查肺CT示：右肺舌段炎性改变。率故以“肺炎”收入院治疗。患者平时活动后气短，已有5年，未规律口口服药物治疗，控制欠佳。自发病以来，患者精神可、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重较前无明显变化。

既往史

既往体健

查体

T: 36.5℃，P: 75次/分，R: 20次/分，BP: 120／85mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈软。双肺叩过清音，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音及干湿性啰音。心界不大，心律75次／分，节律规整，心音低钝，各膜膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区无叩痛，双下肢无明显指四性水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

查肺CT示：右肺舌段炎性改变。

初步诊断

肺炎

鉴别诊断

肺结核多有全身中毒症状，午后低热，盗汗、乏力、体重减轻，胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散鍰慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可拔到结核杆菡，常规抗菌药物治疗无效。

诊断结果

肺炎

【诊疗经过】 静点氨茶碱，甲强龙，阿奇霉素及雾化治疗。
【病例分析/讨论】 患者诊断为肺炎，目前应需尽快抗感染、止咳祛痰，避免病情进一步加重，出现 心肌炎、脑炎、及电解质紊乱等症状，建议积极观察治疗。